教育部補助扶持五歲弱勢幼兒及早教育計畫作業要點-高雄市政府教育局.docVIP

○○縣（市）○○鄉（鎮、市、區）○○幼兒園 申請改善教學環境設備補助計畫書 背景介紹： 幼兒園設施設備簡介： 幼兒園設施設備現況簡介（請敘明改制前全銜、現有設施設備原設置規定，現有設施設備與「幼兒園及其分班基本設施設備標準」之規定符合情形） 幼兒園場地使用情形： 本園園舍平面配置圖：（學校附設幼兒園請一併檢附全校平面配置圖） 建築物使用執照：（倘無此資料，請詳述原因及改善措施） 有效期限內之建築物防火避難設施與設備安全檢查合格證明：（倘無此資料，或檢查申報結果為「列管定期檢查」或「不合規定者」，請詳述原因及改善措施，請勿報送「建築物防火避難設施與設備安全檢查申報書」） 其他 幼兒園設施設備概況： 土地狀況 □自有 □無限期 □租用 租用期限： 園舍狀況 □自有 □無限期 □租用 租用期限： 全園總面積 (㎡) 室內總面積 (㎡) 使用樓層 室外活動空間總面積 (㎡) 室內活動室 (間) 室內活動室總面積 (㎡) 室內遊戲空間 (間) 室內遊戲空間總面積 (㎡) 固著式戶外遊戲器材 □有 □無 淋浴設備 □有 □無 廚房 □有 □無 □與國中/小共用 配膳室 □有 □無 幼兒專用洗手台之水龍頭數 男幼兒專用小便器 幼兒專用馬桶數 男生用排溝數 □無 □有 健康中心 □有 □無 □與國中/小共用 辦公室 □有 □無 教保準備室 □有 □無 行動不便者使用設施 □有 □無 招生概況： 學年 概況 95 96 97 98 99 100 101 實際招生年齡 核定招生數（人） 實際招生數（人） 95～101年受教育部補助之環境設施設備經費、項目、時間及文號： 核定日期 核定文號 核定項目 核定經費(元) 備註：核定項目應敘明細項，不得以「改善教學環境」統稱，表格倘不敷使用，請自行增列或另以附件替代。 改善規劃： 項次 項目 購置（使用）時間 （新申購者免填） 現況概述 及需求說明 現況圖片或照片 （圖片或照片應清晰且足以說明現況，至少應有近景及全景各1張） 改善方式說明 □是□否　　符合幼兒園及其分班基本設施設備標準、CNS國家標準、建築及消防等相關法令之規定 改善規劃圖 （應清楚標示地點及改善後之狀況，遊戲場設備及防護舖面之設置，請以圖示說明遊戲場面積、遊戲設備面積、防護舖面面積及遊戲設備外缘至防護舖面外缘之距離） 備註：每項設施設備之改善，皆須分別填列上表，上表倘不敷使用，請自行增列。 經費需求：（請依本表格式填列，不符合者不予審核） 經費概算表 縣（市）政府初審建議 備註 （請標明經常、資本門） 項次 項目 規格/型號/尺寸 單位 數量 單價 複價 數量 單價 複價 經常門小計 資本門小計 合計 備註1：本表之項目請依第貳點第二項之改善規劃依序填列，各項設施設備之規格、型號、單價及數量應分項詳列，不得以總包價方式估算。 備註2：每一項目請標明為經常門或資本門，有關經資門之劃分應依「行政院各類歲入、歲出預算經常、資本門劃分標準」之規定辦理。 備註3：列於本表之項目倘於第貳點計畫目的中未有任何說明敘述或未檢附相關佐證資料，不予核定。 備註4：如有填報不實情形，將酌減補助比例。 備註5：表格倘不敷使用，請自行增列。 預期效益 計畫檢核表 ※請確認檢附後勾選，倘不符合規定格式、闕漏應附之相關資料者，不予審核。 所擬計畫符合幼兒園及其分班基本設施設備標準、CNS國家標準、建築及消防等相關法令之規定。 園舍平面配置圖（附設幼兒園請一併檢附全校平面配置圖）。 園舍建築物使用執照。 建築物防火避難設施與設備安全檢查申報結果通知書。 佐證照片（除新購設施設備外，均應檢附清晰且足以說明損壞情形之近景及全景彩色照片）。 各項申購或修繕設施設備之設置規劃圖或照片及其設置地點清晰之彩色照片；另遊戲場設備及防護舖面之設置平面圖已標明遊戲場使用面積、遊戲設備面積、防護舖面面積及遊戲設備外缘至防護舖面外缘之距離。 確實依經費概算表格式分項編列所需經費，申請補助之金額確認無誤，並標明經常、資本門。 承辦單位： 　　　採購單位： 　　　會計單位： 　　　單位主管：