中枢感染201348.pptVIP

病例 46岁女性，发热、头痛3天，意识障碍5小时。救护车接来我院。 既往史无特殊。 查体：T39.5，浅昏迷，颈稍抵抗，心肺腹（-），四肢肌张力稍高，双克氏征、巴氏征阴性。 考虑可能的诊断？鉴别诊断？立即做什么处理？ 可能性较大： 1、中枢感染：病毒性脑炎、化脓性脑膜炎 2、中毒性脑病 3、颅内出血：蛛网膜下腔出血 4、代谢性脑病：高血糖高渗状态、酮症酸中毒 可能性偏小： 1、脑脓肿及其他中枢感染 2、脑出血、大面积脑梗塞 3、脑肿瘤 4、急性播散性脑脊髓炎、狼疮脑 需立即查：头CT、血糖、生化、血常规。 中毒性脑病、脑出血、狼疮性脑病病例： 入院查生化8项：血糖48mmol/L，钠167，血浆渗透压365。尿酮体阴性。WBC 18.6*10^9/L，N88%。 转内分泌科…… 经验：所有意识障碍患者首先测末梢血糖。 头颅CT应常规急查。 脑脊液分析 总结（个人意见） 糖、氯低仅有利于区分菌性、非菌性，不能作为诊断结核脑的依据。 早期糖氯低在结核脑可能更常见。 WBC正常可直接排除细菌、结核，但对于颅显著升高者，未能排除真菌性。 结核脑、化脓颅压常200多，部分结核脑颅压可300-400，病毒脑膜压常正常或稍高，隐球菌脑颅在300以上常见。 化脑、轻型病毒脑在小儿、年轻人似乎更多，结核脑在农村、贫穷人群似更多，隐球菌在AIDS、长期用激素、免疫抑制剂的最多。 感觉化脓者脑膜刺激征常很显著。不仅颈抵抗，还克氏征阳性。克氏征阳性在其他脑膜炎，特别是轻型的极少见。 脑膜刺激征 颈强直：患者去枕仰卧，医生左手托枕，右手置胸前作屈颈动作。如感觉抵抗力增强即为颈强直。除外颈椎或颈部肌肉病变后。即认为脑膜刺激征阳性。 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血，颅压增高。 脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。 * 中枢神经 系统感染 化脑 病毒脑 结核脑 流脑 隐球脑 乙脑 一般化脑 单纯疱疹 病毒性 流腮炎病 毒 EV71 其他病毒 脑脓肿、 脑囊虫病等 三个 要点 通常是必须的！ 发热、头痛 尽快腰穿、CT/MR，可先脱水、抗感染（头孢三代） 脑膜刺激征阴性 考虑中枢感染 轻症 重症 急查头CT、血糖、生化 排查病毒性脑炎、恙虫病、 中毒性脑病等其他发热疾病 脑膜征阳性 阳性 请相关科室处理 均阴性 中枢感染可能性极大 脑脊液异常 中枢感染可能性大 急或特急 CSF正常或轻 度异常 有自限性 分析要点 慢或亚急性 颅压常很高，头痛常很剧烈 必须涂片或培养到新型隐球菌 病毒脑 化脓脑 结核脑 隐球脑 急 CSF的WBC1000*10^6/L 外周血WBC、N明显升高 慢或亚急性 CSF的WBC常500*10^6/L 抗结核有效 必须涂片或培养阳性才能诊断。常须反复多次。 不太可能涂片或培养到。 诊断性治疗 阴性 可能培养到细菌 病原学 类似结核脑，但WBC可以正常 增加，但50-500， 分类单个核为主。 稍增加或正常，单个核为主。 常1000， 分类以多个核为主 白细胞计数 (*10^6/L) 正常为15 氯化物 病毒脑正常，其余均可能低。 葡萄糖 除病毒脑可能正常，其余一般都高。 蛋白质 结核脑常是黄色的，化脑可能是脓性。 外观 治疗过的化脑，各指标可能与结核脑无异。 除病毒一般不太高，其他均有可能很高，以 隐球脑最多见。 压力 注 新型隐球脑 结核脑 病毒脑 化脑 病例一： 病例二： 女，40岁，发热、头痛、呕吐2周。入院查体：神清，颈明显抵抗，双克氏征阴性。腰穿颅压320mm H2O。CSF WBC 220*10^6/L，多个核55%，糖1.9，氯117，总蛋白1200mg/L。 我院WBC8.7*10^9/L，N70%。 PCT 0.15。胸片（-）PPD（-）。 男，18岁，发热、头痛、呕吐10天，意识模糊1天。数天前当地曾使用过“头孢曲松”3天。数天前当地血WBC 23.6*10^9/L，N88%。现查体：昏睡状，颈显著抵抗，双克氏征阳性。腰穿颅压250mm H2O。CSF WBC 220*10^6/L，多个核65%，糖1.9，氯117，总蛋白1200mg/L。 我院WBC18.7*10^9/L，N90%。 PCT 1.8。胸片（-）PPD（-）。 常见重要病例分析 病例三： 病例四： 女，78岁，发热、头痛、呕吐1月。入院查体：神清，精神差，颈抵抗，双克氏征阴性。腰穿颅压340mm H2O。CSF WBC 120*10^6/L，多个核55%，糖1.9，氯117，总蛋白900mg/L。 我院WBC8.7*10^9/L，N70%。 PCT 0.15。胸片（-）PPD（-）。 女，26岁，发热、头痛、呕吐3天。现查体：嗜睡状，颈可疑抵抗，双克氏征阴性。