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机械通气与脱机指南 机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本的抢救手段。 为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节，提出推荐意见并指出优缺点。 推荐1：机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统或简易方法。 推荐2：机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。 经口气管插管适应征：  ①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间 机械通气，又不考虑气管切开； ②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血， 有误吸危险； ③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差； ④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重 影响正常呼吸； ⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机 械通气。 推荐3：机械通气湿化： 湿化温度: 34- 37℃，湿化罐更换：4-5天。机械通气管路更换：2-4天。 主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿;被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。 符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常: 如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分， 呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍： PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍 50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下 降。 推荐4：机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）[C] 首先应确定适用的通气模式，然后根据不同疾病类型进行参数调整。 机械通气的基本模式 1.“定容”型通气和“定压”型通气. ①定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 ②定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。 机械通气的基本模式 2.控制通气和辅助通气 ①控制通气（Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功。 ②辅助通气（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气， 控制通气时参数的调整： 潮气量的设定： 1.在容量控制通气模式下，潮气量的选择，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30-35cmH2O。 2.在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定. 3.最终应根据动脉血气分析进行调整。 RR的设定： 应根据肺机械参数、曲线与环的变化，原则上： 1.弃去大VT,小f策略 2.呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12-20次/分 3.当肺R、C较差时，其VT设定较小，需要较大f（达20次/分） 4.最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。 流速调节： 成人常用的流速设置在40-60L/min之间. 流速波形在临床常用减速波或方波。 触发灵敏度调节： 有流速触发和压力触发 一般情况下，压力触发常为-0.5—-1.5cmH2O,流 速触发常为2-5L/min. 合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进 人机协调 吸入氧浓度（FiO2） : 机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧. 若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。 PE