深静脉置管89975幻灯片.pptVIP

中心静脉置管技术 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC） 适应征 输液 大量液体输注尤其是扩容 精确液体输注，比如血管活性药物的泵入 对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮 测压 中心静脉压力（CVP） 禁忌症 绝对禁忌症 穿刺部位的感染 置管静脉的血栓形成 相对禁忌症 凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等 准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 所需材料 中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 右侧颈内静脉优于左侧 右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管 定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈30°角，直指同侧乳头 体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° 穿刺步骤（seldinger法） 消毒、铺巾 以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿 试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压 进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适 拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进 沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端 拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定 置管深度 男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm 过深可导致心律失常 注意事项（一） 头低位有助于充盈颈静脉 头左转45°，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难 注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位 操作台要放在右手边，以取物顺手为度 用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅 进针深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，进针角度：30-45° 注意事项（二） 穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血 而为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出 长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固 下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体 扩皮要充分，但不要扩皮太深 避免空气进入 体位不合适，CVP低，深吸气 重视每一个操作环节 并发症——误穿动脉 原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清 应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸 肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症——气胸 原因： 操作技术不熟练； 病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连 表现： 一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊 处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 并发症——导管相关血流感染（CRBSI） 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 上述培养中分离出相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物, 或 导管接头培养阳性, 或 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时 导管相关血流感染（CRBSI） 非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应 CRBSI发生机制 导管定植与感染: 插管部位的影响 CRBSI——致病菌 能否依靠临床表现诊断CRBSI 插管部位炎症表现 不敏感（多数CRBSI并无相应表现） 不特异（出现相应表现亦无须拔除导管） 提示导管感染的症状和体征 插管部位脓性分泌物 插管部位蜂窝织炎超过4mm 几个问题 单腔vs多腔导管感染的发生率 三腔导管怀疑感染，应从哪腔抽血 血培养阳性时间差的意义 患者发热时能否保留中心静脉导管 导管定植: 单腔 vs. 多腔 CRBSI: 单腔 vs. 多腔 三腔CVC应当从哪个腔取血 在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植 DTD对于诊断CRBSI的意义 目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DT