班機評估表.doc

我要報名2015 FIP 世界藥學會議 煩請詳填以下資料（並請附上護照、身份證影本各一份）： 中文姓名：　　　　　護照英文姓名：　　　　　　　　　　　 護照發照日期：　　　　　　　　　　護照截止日期：　　　　　　　　　　 護照效期距出發日最少有半年【2016年4月30日】以上若護照效期不足者，煩請準備下列資料，以利護照換新作業：身份證正本、2吋彩色照片2張、舊護照正本，工本費1,300元。【請注意】首次申辦護照者，自民國100年7月1日起，必須親自持憑申請護照應備文件，向主管機關委辦並公告之戶籍所在直轄市、縣（市）政府轄內之戶政事務所臨櫃辦理「人別確認」。 聯絡電話：(O) 手 機： E-mail： ＠ 報名團體：□天會議團 □11天會議考察團 房型選擇：□單人房 □雙人房 飛機選擇：□台北進出 □高雄進出 □經濟艙 □商務艙□其他： 特殊飲食：□純素食 □奶蛋素 □不吃豬肉 □不吃牛肉　　　　　□其他： 其他事項： 信用卡消費專用 信用卡別：□ Visa卡 □ Master卡 信用卡號：_______