08重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南分解.doc

重症患者侵袭性真菌感染诊断治疗指南Email: drkaijiang@ ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南指导规范我国医的医疗实践一、患者IFI的流行病学 ICU患者的发病率在过去的几十年中ICU患者的发病率不断，约占医院获得性感染的815%。以念珠菌为主的酵母菌和霉是最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第位20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施新抗真菌药物问世，但的发病率仍升趋势。 ICU患者的病原菌ICU患者的病原菌主要包括念珠菌和霉。ICU患者以念珠菌为主，白念珠菌是最常见的病原菌(占40%60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在增加。 侵袭性感染占所有的5.9%12%。曲霉曲霉属中最常见的是烟曲黄曲霉黑曲霉，焦曲霉土曲霉较少见。另外ICU患者的的很高侵袭性念珠菌感染的病死率达30%60%，而念珠菌血症的粗病死率高达40%75%，其中免疫患者死亡的主要原因。ICU患者的ICU患者ICU患者的包括：ICU患者病情危重且复杂；侵入性监测治疗手段广泛应用；应用广谱抗；常合并糖尿病、、肿瘤等基础疾病；激素免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植展肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致免疫功能低下；ICU诊治不断提高，使患者延长。 新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见球形或椭圆形酵母细胞，直径2～5μm，第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片可见隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。 健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、器官移植等患者。 4．双相真菌双相真菌，原发性病原申克孢子丝菌、马菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其他主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病。 neumocystis carinii pneumonitis，PCP），主要见于AIDS与免疫功能受损者。 关于卡氏肺孢子菌的分类迄今仍有争议。近年来分子生物学研究显示，卡氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似性，故支持卡氏肺孢子菌为真菌的观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段。 三、IFI的定义 IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论，危险（宿主）因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。 四、重症患者IFI的诊断 重症患者IFI的诊断分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。 IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成。组织病理学仍是诊断的金标准。 （一）确诊： 1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（培养或特殊染色）。 2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。 3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数15CFU/ml,或定量培养菌落计数＞102 CFU/ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。 （二）临床诊断 至少具有1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查结果阳性。 （三）拟诊 至少具有1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查结果阳性，或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征。 （四）诊断IFI的参照标准 1．危险（宿主）因素： （1）无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ①患者因素： I．老年（年龄＞65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖