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其它建筑材料见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段 工程地点 荆州市公安县毛家港镇 委托单位 湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 建设单位 湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室 监理单位 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 见证单位（盖章） 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 见证人 送样人（签字） 样品来源 见证取样 委托日期 2015年 9月 29日 联系电话 检验编号 样品名称 规格型号 产 地 送样数量 代表批量 使 用 部 位 黄砂 中粗砂 湖南岳阳 1组 400 m3 护坡砼预制块 检 验 项 目 表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、有机物含量、云母含量、轻物质含量、SO3含量、吸水率、坚固性 收 样 日 期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式 说 明 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红） 其它建筑材料见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段 工程地点 荆州市公安县毛家港镇 委托单位 湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 建设单位 湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室 监理单位 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 见证单位（盖章） 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 见证人（签字） 送样人（签字） 样品来源 见证取样 委托日期 2015年 10月 20日 联系电话 检验编号 样品名称 规格型号 产 地 送样数量 代表批量 使 用 部 位 黄砂 中粗砂 湖南岳阳 1组 400 m3 护坡砼预制块 检 验 项 目 表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、有机物含量、云母含量、轻物质含量、SO3含量、吸水率、坚固性 收 样 日 期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式 说 明 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红） 其它建筑材料见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段 工程地点 荆州市公安县毛家港镇 委托单位 湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 建设单位 湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室 监理单位 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 见证单位（盖章） 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 见证人（签字） 送样人（签字） 样品来源 见证取样 委托日期 2015年 11月 4日 联系电话 检验编号 样品名称 规格型号 产 地 送样数量 代表批量 使 用 部 位 黄砂 中粗砂 湖南岳阳 1组 400 m3 护坡砼预制块 检 验 项 目 表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、有机物含量、云母含量、轻物质含量、SO3含量、吸水率、坚固性 收 样 日 期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年