规程附件3、4.doc-附件3.docVIP

附件3 丽水市基本医疗保险 医药机构协议管理签约申请书 （医疗机构版） 申请单位（印章）： 申请日期： 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、提交本申请书时要同时附以下材料（加盖公章）： 1．医疗机构执业许可证副本、《中华人民共和国组织机构代码证》及复印件，营利性医疗机构提供税务登记证副本及复印件。 2．社会保险登记证副本、工作人员工资册、劳动合同、社保缴费记录及复印件。 3．法定代表人（主要负责人）的身份证及复印件、卫生计生行政部门依法核发的医师、护理人员和药学、医检等卫生技术人员名册，并附资质证书及复印件。 4．营业用房产权、场所使用权证明材料（租赁合同）、营业用房平面图（注明面积、功能区分）及复印件。 5．科室设置材料、校验合格证明材料，大型医疗仪器设备清单，包括设备名称、数量、购进时间等相关内容。 6．各项管理制度和岗位设置规定，上一年度账务报表、医疗费收支情况、业务量统计表等。 7．药品及耗材目录清单和医疗服务项目清单。 8．服务承诺书原件。 9．自评并提交《市本级基本医疗保险新增定点医药机构评定项目及量化评分标准表》。 10、经办机构所需的其它材料。 三、本表规定栏目内如填写不下，请另