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肺炎 第一节 肺炎概述 肺炎（pneumonia）是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。 分 类 肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。 一、按病因分类1.细菌性肺炎 80%左右 Ｇ（＋）菌——院外感染多见。 Ｇ（－）菌——院内感染多见。 厌氧菌——肺脓肿、支扩时易并发。 2.病毒性肺炎 不易诊断。3.非典型病原体所致肺炎4.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）5.真菌性肺炎6.理化因素所致的肺炎 二、按解剖分类 1. 大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段的浸润实变 2.小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，肺部体征少。 三、患病环境分类 1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎， 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP) 指在医院外获得的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，也包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP的临床诊断依据 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2. 发热 3. 肺实变体症和（或）湿性罗音 4. WBC＞10×109/L或4＜×109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何一项加第五项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等，可建立临床诊断 肺部院外感染的病原菌 病原菌 % 病原菌 % 肺炎球菌 40～60 肺炎支原体 1～18 流感杆菌 3～20 衣原体 0～5 G- 杆菌 6～37 立克次体属 0～3 金葡菌 2～10 病毒 4～15 军团菌属 0～30 厌氧菌 — CAP的病原学诊断 CAP病情严重程度的评价 出现下列情况1-2种，建议入院 1. 年龄＞65岁 2. 有基础疾病或相关因素 3. 体症异常 4. 实验室和影像学异常 重 症 肺 炎 ⒈ 意识障碍 ⒉ 呼吸频率?30次/分 ⒊ PaO2?60mmHg、PaO2/FiO2?300，需行机械通气治疗 ⒋ 血压?90/60mmHg ⒌ 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大≥50% ⒍ 少尿：尿量?20ml/h，或?80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗 经验性抗菌治疗 青壮年无基础疾病的CAP 病 原 体 抗菌药物 肺炎链球菌 青霉素类 肺炎支原体 大环内酯类 肺炎衣原体 复方磺胺甲恶唑 流感嗜血杆菌 多西环素 第一代头孢菌素 新喹诺酮类 老年人或有基础疾病的CAP 病 原 体 抗 菌 药 物 肺炎链球菌 第二代头孢菌素 流感嗜血杆菌 ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂 需氧G-杆菌 或联合大环内酯类 金黄色葡萄球菌 新喹诺酮类 卡他莫拉菌 需住院CAP的病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP) 亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia) 指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而入院48h后在医院（包括老年护理院、康复栋）内发生的肺炎 HAP的发病机制 1. 细菌进入呼吸道的途径 2. 防御机制的破坏 ① 宿主因素 ② 医源性因素 肺部院内感染的病原菌 病 原 菌 % 病 原 菌 % 革兰氏阴性杆菌 40～50 其 他 克雷伯菌属