上消化道出血3_培训课件.pptVIP

上消化道出血 黄冉冉 消化道出血 消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。 病因 上消化道出血的病因 1、消化性溃疡（胃、十二指肠疾病消化性溃疡）为最常见病因。第二位为食管、其次是急性胃粘膜损害及胃癌，少见病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒症、应激性溃疡如脑血管意外等等 2、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。 3、门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。 临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系 1、呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以下者多只表现为黑便；在幽门以上者常兼有呕血与黑便，即出血量达50-70ml时可产生黑便；若上消化道出血量为5ml左右时，仅可使大便隐血试验呈阳性。 2、失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血所表现的周围循环衰竭的程度与出血量及出血速度有关。若出血量较大，且速度快者，循环血容量可迅速减少，导致心排血量降低，可出现休克表现，如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降（收缩压＜80mmHg）、皮肤湿冷、烦躁不安或意识不清，急性肾衰可出现少尿或无尿。 临床表现 3、氮质血症 上消化道大量出血后，大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起血尿素氮短暂增高，称为肠源性氮质血症。一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时可达高峰，3-4日后方降至正常。 4、发热 在上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。 5、血象变化 急性失血一般约需3-4小时以上才出现血红蛋白降低，出血后骨髓有明显代偿性增生，表现在出血24小时内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织细胞逐渐降至正常，若出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞计数也可暂时增高，之血后2-3天即恢复正常。出血者伴脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 实验室及其他检查 1、血、便检查 测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验等，对确定病因、了解出血程度及出血是否停止会有一定帮助。 2、胃镜检查 为上消化道出血病因诊断首选检查方法。一般在上消化道出血后24-48小时内急诊行内镜检查，在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部等，判断出血部位及出血情况，不仅可以明确病因同时可作紧急止血治疗。 3、X线钡餐造影 目前主张X线钡餐检查应在出血已停止及病情基本稳定数天后进行，不宜作为首选病因诊断检查方法。 4、选择性动脉造影 适用于内镜检查无阳性发现或病情严重不宜做内镜检查者。该项造影术最好在活动性出血情况下检查，才可能发现真正的出血病灶。 实验室及其他检查 5、放射性核素显像 方法是静脉注射核素标记患者红细胞后，做腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可起到初步定位的作用。 治疗要点 上消化道大量出血病情严重者多可危及生命，需进行紧急抢救。抗休克、补充血容量是首位治疗措施。 1、一般抢救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸血液进入气管引起窒息。活动性出血期间应禁食。 2、积极补充血容量 立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容量。输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐、706代血浆，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量。对原有心脏或病情严重患者输液量可依据中心静脉压进行调节，肝硬化患者需输新鲜血，库存血含氨多易诱发肝性脑病。 3、止血措施 （1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：①药物止血：常用药物为垂体后叶素（即血管加压素），对冠心病者禁用。作用机制是通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧支循环压力的目的，临床一般使用剂量为10U加入5％葡萄糖液200ml中，在20分钟内缓慢静脉滴注，每日不超过3次为宜。近年来生长抑素多用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，该药可减少内脏血流量的30％-40％，短期使用无严重不良反应，目前用于临床的有14肽天然生长抑素及奥曲肽等。 治疗要点 ②三腔气囊管压迫止血：适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，且为目前有效止血措施。经口或鼻腔插入三腔管，进入胃内后使管端气囊充气（囊内压50-70mmHg），然后向外牵拉，以压迫胃底曲张静