危重症的识别与处理原则_培训课件.ppt

该患者血糖高22mmol/l，，尿酮体阳性，血酮体升高，追问病史既往有烦渴、多饮、多尿。 诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA） 治疗原则： 监测T、P、R、BP、SPO2五大生命指标的变化，昏迷者注意畅通气道。 1.快速大量补液： 重症DKA尤为重要，开始以大量生理盐水为主。可稀释高血糖。 补液速度按先快后慢为原则。成人一般失水在4-6L，原则上前4h输入总失水量的1/3-1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于24-28h内补足。 2.胰岛素 首次冲击量用普通胰岛素12-20U静脉注射然后成人即4-6U/h，一般不超过10U/h使血糖以4.2-5.6mmol/h的速度下降。 3.补钾 注意：泵入胰岛素导致低血钾----呼吸抑制、呼吸衰竭、窒息；心律失常、猝死。 由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高可促K+进入细胞内，血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。 补钾24h 6-10g，每小时输入量不宜超过1.5g 补钾指征及速度除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾(6.0mmol/L)等情况，暂缓补钾外 一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿(30ml/h)后即应行静脉补钾。 4.补碱指征 严重酸中毒即血pH值﹤7.1 或HCO3- ﹤ 10mmol/L 或CO2CP ﹤ 10mmol/L者才给补碱。 常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。 用量常用5%碳酸氢钠，当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时，应停止补碱。 病例2：胸痛 2.男患，70岁，“胸痛2小时”，突发胸骨后压榨性疼痛，伴心慌，呼吸困难，大汗，烦躁不安，上腹部疼痛，频繁恶心，呕吐胃内物。 既往有活动后胸闷、气促，休息可缓解，否认心脏病史。有高血压史2年，具体不详，未正规服药。 询问病史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 要求：争取在10分钟内完成临床检查 ，描记18导联心电图。 1.心电图：ST段弓背性上抬 。 2.诊断：急性心肌梗死（AMI） 识别AMI的高危患者 如有低血压（100 mmHg）、心动过速（100次／分）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。 3.AMI的诊断标准： 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变，加以下2条中的至少1条：????（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（STEMI 、NSTEMI）????. 指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标，而单纯CK和天门控氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶诊断STEMI的特异性差，不再推荐用于诊断。 鉴别诊断：  1.急性冠脉综合症：患者既往胸痛发作持续15-20分钟以上，心肌坏死标记物有动态演变，心电图有特异性变化。 2.主动脉夹层：经CT扫描可确诊。 3.肺栓塞：严重呼吸困难，呼吸增快，胸痛，面部紫绀，甚至出现晕厥。 4.自发性气胸：经X线片可鉴别诊断。 5.肋软骨炎：局部疼痛，明确压痛点，有时向肩部或背部放散。有时深吸气、咳嗽和上肢活动时，疼痛加重。 治疗原则： 重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。 1.监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2．卧床休息： 3．建立静脉通道：保持给药途径畅通。4．镇痛：可给吗啡3 mg静脉注射， 5．吸氧： 6．硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油片（0.5 mg），每5分钟可重复使用。静脉滴注24-48小时。 7．阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg。8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。?? 9．饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，所有AMI患者均应使用缓泻剂。 实例4：腹痛 男患，65岁，“腹痛2小时”入院，伴有恶心，无呕血、黑便，查剑下压痛、反跳痛，轻度肌紧张，移动性浊音阴性。 检查？ 可能的诊断？ 检查： 1.病史体征 2.腹穿：最简便有效判断是否有严重腹膜炎？空腔脏器穿孔？ 3.立位腹平片，腹部CT，ECG（不典型心绞痛） 常见疾病有： 1.腹腔器官有急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎急性