重视肝病对产妇安危的影响.docVIP

重视肝病对孕产妇安危的影响 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 蒋佩茹 妊娠的过程是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。孕妇身体的各种器官由于妊娠而发生一系列的生理变化。肝脏作为人体最大的实质性脏器,它不仅是人体最大的腺体, 也是最重要的代谢和防御器官且具有多种功能。其中最重要的是合成与贮存作用：如合成糖原、血浆蛋白、脂蛋白、胆固醇、胆盐等重要物质，对糖原、维生素、铁等有贮存作用;解毒功能：分泌胆汁帮助脂肪的消化和吸收;防御作用：肝脏机体防御系统主要组成部分。反应以上所有的功能的化验检查，构成了肝功能的全部检查内容，值得注意的是，不少产科医生习惯性的简单观察胆红素和转氨酶的变化，来判断肝脏的损伤的程度，是不全面的。妊娠期严重的肝脏损伤已成为我国孕产妇死亡的主要原因之一, 处理好妊娠合并严重肝脏病，是提高产科质量,降低孕产妇死亡的重要课题之一。 一、造成妊娠期肝病的常见原因： 在妊娠期, 一旦肝脏受到伤害, 其结果就较为严重,。原因是:
妊娠生理变化的影响使肝脏负担加重：妊娠期新陈代谢旺盛, 胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成;
肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所, 孕期内分泌变化所产生的大量性激素需在肝内代谢和灭活, 妊娠期机体所需热量较非妊娠期高20%, 铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加, 若孕妇原有营养不良, 则肝功能减退, 加重病情，加重肝脏的负担。 2. 合并症、并发症的影响：
妊娠期高血压疾病可引起小血管痉挛, 使肝、肾血流减少,而肾功能损害, 代谢产物排泄受阻, 可进一步加重肝损害, 若合并肝炎, 易致肝细胞大量坏死, 甚至肝衰竭。分娩、手术创伤、麻醉影响、上行感染等因素, 对肝脏造成再损伤, 因此，孕妇患肝炎较普通人更易发生严重变化;
3.孕期肝脏相对缺血：虽然妊娠期全身血容量增加35%~ 40%, 但由于胎儿的分流,肝脏的血流量无明显增加, 因而肝血流量相对减少, 肝脏处于相对缺血状态, 使原本不健康的肝脏更加雪上加霜甚至不堪重负。免疫系统的变化和病毒等感染因素的影响：　妊娠后为了减少母体对胎儿的免疫排斥反应，使胚胎免受母体免疫系统的杀伤, 维持正常妊娠的进行，体内由Th2 型细胞分泌的具有免疫抑制功能的细胞因子白细胞介素-10（ IL-10）增高， 以减少母体对胎儿的免疫排斥反应，使胚胎免受母体免疫系统的杀伤, 维持正常妊娠的进行。但是， IL-10也制了CD4细胞增殖活性和单核细胞依赖性抗原表达，病原微生物特别是乙肝病毒借此机会得以再激活，病毒的大量复制侵袭力增强，突破机体免疫耐受期，导致原本处于稳定状态的感染性因素变成一种现实的威胁，肝脏受损加速、肝炎后肝硬化、肝硬化失代赏期的提前到来、重型肝炎的发生率增加，甚至造成孕产妇死亡。 由此可见，妊娠期肝脏处于高风险状态。作为产科医生，必须懂得严密观察肝功能变化的重要性，熟悉妊娠期肝病的临床类型和诊断，及时熟练地处理肝脏损害和保护肝脏健康，能够及时联合内科医生恰当转诊并进行有效地救治，才能确保孕妇的生命安全。 二、常见的产科肝病临床类型 1.妊娠合并肝脏疾病 (1)病毒性肝炎 目前明确的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁和戊型病毒性肝炎肝炎，近年来还发现己型(HFV)、庚型 (HGV) 病毒性肝炎,以及输血传播病毒感染(TTV)、单纯疱疹病毒型肝炎。这些病毒在一定条件下可造成严重肝功能损害甚至肝功能衰竭。我国乙型肝炎病毒是病毒性肝炎的最常见病原体, 乙肝病毒感染或与其他肝炎病毒混合感染是病毒性肝炎的主要原因。上海市公共卫生临床中心资料：10年中收治的2137妊娠期肝病中, 妊娠期合并病毒性肝炎1503例( 70. 3%) , 其中 甲型肝炎52例( 3. 4%) , 乙型肝炎1409例( 93. 7%) , 丙型肝炎42例( 2. 7%) , 戊型肝炎58例( 3. 9%) 。临床类型: 重症肝炎61例( 4. 05%) , 急性肝炎368例占24. 5%, 慢
性肝炎829例( 55. 2%) 。妊娠合并病毒性肝炎的孕产妇和围产儿的预后和发病的孕期阶段、就诊的早晚、产前检查的次数有密切关系, 与感染病毒的种类及多种病毒重叠感染有关临床类型：乙型肝炎各型可见，乙肝和戊肝的重叠感染以慢加急型肝炎常见，乙肝丙肝重叠感染以慢加急、肝硬化失代赏、慢性重型肝炎常见，戊型肝炎多以急性常见。单纯疱疹病毒感染性肝炎少见且凶险。 ( 2)药物性肝损(drug induced liver injury, ) 近年来, 关于DILI的发病率逐年增高,美国 50% 以上的急性肝功能衰竭是由药物引起的, 并为之成立了全国性的药物性肝损伤监测网络. 我国有研究发现, 转氨酶升高的成人中有10%-50%是