呕血临床诊断与思维_培训课件.ppt

七、对本病例的思考 食管静脉曲张出血是消化科的常见急症，与其他非静脉曲张的消化道出血不同的是，来势凶猛，并发症多，再出血率高，预后不良，对本例患者的诊治我们总结经验如下： 1.要重点突出 问诊和体检、辅助检查方面围绕着：“是不是、上或下、重不重、出不出、为什么”这5方面，一般就能抓住重点。治疗方面:纠正低血容量性休克、止血足中、大量消化道 出血的首要治疗。假如药物止血疗效不佳，应该针对患者的病情和医院的医疗条件做出最有 效的个体化选择，如内镜下止血、气囊压迫、介入和手术等。本例中，当患者活动性大出血、生命体征不平稳、不具备内镜检查条件时，三腔二囊管也是一种有效止血措施。 值得注意的是， 三腔二囊管的缺点在于：再出血率高、容易误吸、形成压迫性溃疡等。有条件更应该内镜下治疗。内镜是本类疾病诊断和治疗最重要的手段之一。内镜不仅可以明确大部分上消化道出血 的病因，还可以做内镜下治疗止血。但是在上消化道出血的急性期，有时可因出血量大或存血 过多导致内镜下视野不清，达不到预期效果，反而增加出血、误吸的风险。 2. 要顾及全局 评估病情轻重时应当考虑到年龄、合并症、脏器衰竭等可能加重病情的 因素。诊治方面要注意对原发病、并发症的诊治，维持各个系统的平衡。主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等,这些往往会导致肝功能的进一步损害并成 为最终的死亡原因。患者入院后因导管感染的发热若未及时控制，极有可能因此导致整体平衡的破坏，如感染性休克、再出血等而死亡。 3. 要放眼未来 急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者，1?2年内平均出血复发率为60%，病死率可达33%。因此，诊治过程 中对于患者是否正在活动性出血的判断非常关键，因此需要持续监测生命体征，持续胃肠减压观察便色、肠鸣音、尿量等，必要时还应该进行书面记录以便接班医生对比,便于在第一时间判断再出血。 上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性） 鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查） 评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随症状、血压和脉搏、化验检查） 评估病情并分级（再出血率、病死率） （临床特征、内镜特征） 低危 门诊/普通病房 加强监护病房 高危 诊治流程 内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血管夹） 后续治疗及随访 药物治疗 （静脉大剂量PPIs） 液体复苏 （晶体液、晶体液和血液） 监测 （出血征象和生命体征） 重复内镜治疗 经血管造影介入治疗 止血治疗 手术治疗 失败 失败 成功 成功 成功 谢 谢 (一）重点检查内容和目的 为了充分估计失血量、评价血流动力学，查体重点是生命体征，尤其是血压（急性出血患 者一定要询问平时血压）、心率、心律（房颤患者的心律不齐可能干扰心率的测量，要注意）。同时也包括患者的意识（注意鉴别休克和肝性脑病）、皮肤干燥度、贫血程度、肠鸣音等。 患者呕血后要警惕有无误吸导致的吸入性肺炎、肺不张，查体可发现肺部叩诊呈浊音，听 诊闻及罗音，呼吸音减低乃至消失。 注意皮肤黏膜瘀斑出现速度和面积、牙龈出血程度，判断其循环情况、出凝血功能。 终末期肝病患者病情恶化常有多种诱因，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应 重点注意腹部体征，尤其是压痛、反跳痛、肌紧张和肠鸣音，注意有无自发性腹膜炎、急腹症等。 肝硬化肝功能失代偿的患者在消化道大出血以后经常会诱发肝性脑病，还应注意亚临床肝性脑病的可能，要检查患者的意识状态，包括思维、反应、情感、计算及定向力等方面。 (二）体格检查结果及思维提示 T 37.5℃，R 18 次/分，P 110 次/分，BP 50/36mmHg(患者平时 BP 100/70mmHg) 。 慢性病容，中度贫血貌，反应迟钝，语速慢，计算力、定向力可。四肢湿冷，全身皮肤黄染，无明显出血点。肩、颈、胸部可见散在蜘蛛痣，可见肝掌，双侧乳腺发育，乳头内陷。心律齐，双肺呼吸音对 称，未闻及啰音。腹膨隆，腹围103cm，腹壁张力不高，肝、脾触诊不满意，肝脾区叩痛（+)，移 动性浊音（+)，肠鸣音活跃，双下肢有重度可凹性水肿。 思维提示： 血压下降，心率加快，四肢湿冷，均为典型的循环衰竭表现，患者存在失血性休克，评估属于重度失血，应该尽早行循环复苏治疗。体格检查结果进一步支持肝硬化、肝 功能失代偿、门静脉高压症的诊断，没有发现肺炎和肺不张。意识状态的变化提示可能有 早期肝性脑病的可能，需要进一步检查明确并及时给予相应治疗。 四、实验室和影像学检査 (一）初步检查内容及目的 1、便常规和便潜血了解大便性状，镜检是否有红细胞、白细胞，潜血有无阳性。 2. 血常规及网织红细胞血红蛋白的水平有助于评估失血量，并鉴别其他原因导致的贫 血。检测血红蛋白及网织红细胞的变化可以反映治疗的效果和有无再