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病例分析模板 一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分） （一）初步诊断： 1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键； 2、诊断多写不扣分。 （二）诊断依据： 1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断； 2、所有的诊断依据必须从原文摘出； 3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。 二、鉴别诊断：（四个原则）（4分） 1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断； 2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病； 3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意； 4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。 三、进一步检查：（三个原则）（3分） 1、确认用； 2、排除用； 3、治疗用。 主要内容为一般性检查和特异性的检查！ 四、治疗原则：（5分） 1、一般支持治疗（0.5分）； 2、关键治疗。。。。。。。 3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。 1、一般治疗：如饮食、休息 2、对症治疗： 3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。 呼吸系统 （一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率70% RV/TLC 残气量/肺总量40%——COPD 鉴别：1支气管扩张 2支气管哮喘 3肺结核 4肺癌 检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能 电解质 治疗： 1持续低流量吸氧： 纠正水电解质 利尿剂改善有心衰竭、休息 2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药 或 B2受体激动剂 4可短期静脉糖皮质激素 （二）肺炎 （1）大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （2）克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰＋X线片空洞 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 脓痰→金黄色葡萄球菌 啰音→肺部感染的表现→肺炎 大肺→常合并休克（诊断用）→体征→实变（语颤↑）→支气管呼吸音→功能改变是可逆的 鉴别：1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张 检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质（并感染中毒性休克）治疗： 1对症治疗： 2抗感染治疗： 3营养支持治疗 4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克） （三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘 哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解 鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎 检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质 4病情缓解后肺功能检查 5病情缓解后过敏皮试 治疗： 1一般治疗：休息 吸氧 2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢 药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡及健康教育 5严重时，必要时，机械通气 6对症治疗：止咳、化痰 （四）青年+长期低热盗汗+咯血 ———————————————肺结核 鉴别：1支气管肺癌 2支气管扩张 3肺囊肿继发感染 检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养 找结核杆菌 PPD实验3、血沉 治疗： 1隔离休息 加强营养对症治疗 2肺结核治疗—早期适量 联合 规律 全程 胸腔积液 老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液 鉴别：1细菌性胸膜炎 2肿瘤性胸腔积液 3结缔组织性胸腔积液 4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液 检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查 4肝肾功能、电解质 治疗： 1休息、对症治疗 营养支持 2抗结核化疗 3反复胸腔穿刺抽液 结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）——————————结核性腹膜炎 鉴别：1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤 检查：1X胸片和腹片 2结核菌素试验 3腹水培养 治疗：1休息、对症治疗 营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液 结核＋心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝+心包叩击音+颈静脉怒张+肝大+水肿+ST弓背向下圧低——缩窄性心包炎 鉴别：1肝硬化消化道症状2右心功能不全 检查：1超声心动图 3X 线片 治疗：1休息、对症治疗 营养支持2抗结核化疗 3争取早期心包剥离术 （五）胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折 胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+突发的胸痛+胸廓明显隆起+高压气体————张力性气胸 胸部外伤史+气管偏移+叩诊浊音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸 胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性