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第七章 泌尿系统疾病抗生素应用指南 尿路感染 病原体侵犯尿路粘膜及组织引起的尿路炎症称为尿路感染，也简称尿感。尿路感染有多种不同的分类方法，根据感染部位可将分为上尿路感染（肾盂肾炎）、下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；病程可将分为急性和反复发作性。 尿路感染最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌急性单纯性上、下尿路感染多见于门急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30～50％）也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。 不同类别尿路感染的常见致病菌见表1。 表1 不同类别尿路感染的常见致病菌 致病菌 尿路感染分类 大肠埃希菌 无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染、首次发生的尿路感染 粪链球菌、变形杆菌、 克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌 医院内感染、复杂性或复发性、尿路器械检查后的尿路感染 变形杆菌 伴尿路结石的尿路感染 金黄色葡萄球菌 血源性尿路感染 腺病毒 儿童及年轻人中引起的出血性膀胱炎 结核分枝杆菌 特异性尿路感染 一、尿路感染的诊断 尿路感染根据患者临床症状、体征以及辅助检查可以确诊，除尿感本身的诊断外，还需要对尿感进行定位诊断。 尿感的临床症状常见的有膀胱刺激征--尿频、尿急、尿痛，腰痛、输尿管点疼痛，以及全身的症状恶心、呕吐、发热、食欲不振等。尿感的实验室诊断主要依靠细菌学检查，凡是有真性细菌尿者，均可明确诊断。真性细菌尿是指：（1）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，结果最可靠。（2）膀胱冲洗后导尿定量培养，细菌?105/ml。（3）清洁中段尿定量培养，细菌?105/ml。女性如有尿频、尿急、尿痛症状，及尿白细胞增多，清洁中段尿培养菌落计数?102/ml，且为尿路感染常见致病菌也可拟诊为尿路感染。 尿路感染的其他辅助检查诊断还包括：（1）白细胞尿或脓尿：尿常规沉渣镜检白细胞?5个/HP，为尿路感染诊断较为敏感的指标；（2）亚硝酸盐实验：诊断的敏感性70%以上，特异性90%以上；（3）尿沉渣镜检细菌：如平均每个视野?20个细菌（包括活动或不动的），为有意义的细菌尿。 尿路感染一旦确立后，尚需要进行定位诊断。（1）可根据临床表现定位：上尿路感染全身症状重于局部，常有发热、寒战、头痛、恶心呕吐、食欲不振、腰痛、下腹部痛、肾区压痛和叩痛等，甚至出现毒血症症状。下尿路感染局部症状重于全身，常以膀胱刺激征为主要表现，即尿频、尿急、尿痛，偶有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区不适，少有发热、腰痛等。（2）可根据实验室检查定位，出现以下情况多提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型且排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；反映肾小管功能受损指标尿NAG酶和（或）β2微球蛋白升高、尿渗透压降低。 慢性肾盂肾炎的诊断除临床表现外还需要结合影像学及肾功能检查才能确定。具备以下前（1）（2）中的一项条及第（3）条可诊断：（1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；（2）静脉肾盂造影（IVP）见肾盂肾盏变形、缩窄；（3）持续性肾小管功能损害。 复杂性尿路感染：由于生殖泌尿道结构和（或）功能的异常，或宿主存在潜在的疾病导致机体的防御能力下降使感染的风险增加以及治疗失败机率增加而引起的尿路感染。 尿路感染的再发：分为复发和重新感染。复发系原先的致病菌再次引起尿路感染，通常在停药一个月内发生。重新感染是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。 二、尿路感染的治疗 尿路感染的治疗原则为以低廉的费用、尽可能少的不良反应和尽量避免细菌耐药来获得最佳治疗效果。同时预防或治疗败血症，减少全身或局部症状，清除隐藏在生殖道和肠道内的病原体，防止尿路感染的反复发作。 尿路感染的一般治疗包括注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。针对病原菌选用抗生素治疗是尿路感染的主要治疗。 治疗原则给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5 天。急性肾盂肾炎发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗 表 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗 疾病 病原 宜选药物 可选药物 膀胱炎 大肠埃希菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属 呋喃妥因，磷霉素 头孢氨苄，头孢拉定 阿莫西林 头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲唑，氟喹诺酮类呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因 肾盂肾炎 大肠