乙类大型医用设备配置申文请表.docVIP

附件1 乙类大型医用设备配置 申 请 表 设备名称 医疗机构名称 所在设区市 填报日期 填 表 说 明 1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。 5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。 6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。 一、基本情况 医疗机构全称 法人代表姓名 联系人 医疗机构等级 联系电话 详细地址 编制床位数 卫生技术人员数 日均门急诊人次 年手术人次 二、申请配置设备情况 设备名称 （包括英文） 主要性能和用途 （可另附页） 主要辅助设备 名称及数量 资金来源 三、操作人员资质情况 姓名 性别 教育程度 职称 资格名称 证书编号 四、可行性研究（另附） 五、医疗机构签章 　 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 六、县级卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 七、设区市卫生局意见 　 　负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 附件2 乙类大型医用设备配置可行性研究报告 一、申请配置的必要性和依据 （一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等） （二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况） 二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性） 三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用 四、申请设备预期使用情况分析 五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等） 六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。） 七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等） 附件3 乙类大型医用设备配置（更新）申请受理通知书 编号： 市卫生局： 现已收到你局为 申请配置（更新） 的材料。 经核验，申请材料：（1.齐全；2.不齐全） 请于 月 日前补正以下材料：） 本次专家评审定于 年 月进行，具体时间和地点另行通知。请组织有关医疗机构认真准备评审材料，按时参加现场评审。 特此告知。 吉林省卫生厅规划财务处 年 月 日 附件4 乙类大型医用设备信息登记表 序号 设区市 医疗机构名称 地址 卫生技术人员数 床位数 年门急诊量 所有制形式 医疗机构等级 医疗机构性质 设备名称 设备型号 生产厂家 购置金额(万元) 资金来源 出厂时间 配置时间 设备性质 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表人： 填表日期： 盖 章：