2014年公共卫生服务考核手册核查表(慢病).doc

核查表1-1 居民健康档案真实性 说明： 被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核实真实性，优先抽查2014年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度的人员。 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核实表要求进行访谈，并如实记录。根据核实情况，在各题的选项打“√”，将各题回答结果的选项序号填在回答栏中 返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 档案编号 — 1.2 姓名 — 1.3 性别 ①男 ②女 — 1.4 联系方式： 1.5 居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村） 1.6 联系结果 联系上 ，接受访谈（不失访）继续问卷 ② 联系上，不接受访谈（失访）结束问卷 ③ 未联系上（失访）结束问卷 ④ 未联系上，电话错号/不存在（失访）结束问卷 2 居民健康档案真实性 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？ ①体检过 ②没有体检（跳转到2.4） ③记不清（失访，结束问卷） 2.3 体检内容：是否查体（检查血压、心、肺） ①是 ②未测血压③未听诊心肺 ④没有查体（没有血压和听诊心肺） 2.4 生活方式：是否吸烟 从不吸烟 ②已经戒烟 ③吸烟 2.5 建档时存在的主要健康问题： ①无 ②有，高血压 ③有，糖尿病 ④有，肾脏疾病 ⑤有，脑血管疾病（如脑卒中） ⑥有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病） ⑦ 有、血管疾病（如：动脉硬化） ⑧有、眼部疾病（如：白内障） ⑨有、神经系统疾病 2.6 这些体检服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因： ）③ 不清楚 2.7 您从什么渠道得知这些服务的 ①报纸、电视、广播 ②基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动 ⑤ 医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他请注明 2.8 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？ 能完全满足②能满足③不能满足（需要增加那些服务，请填写：） 2.9 总体而言，您对所获得的基本公共 卫生服务的整体满意程度 完全满意②满意③一般、说不好④不能满足 3 检查结果 3.1 与健康档案记录的核对情况： 相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况 3.2 与居民健康档案不相符的内容 （可多选，其中一项不符，则判断不真实） ①未体检，有体检记录 ②未查体（血压、心肺），有查体记录 ③吸烟情况与记录不符 ④现存主要健康问题与记录不符 3.3 访谈基础情况 ①不失访 ②失访 ③ 失访，电话错号/电话不存在 3.4 真实性核查 ① 真实 ②不真实 考核人（签字）： 考核时间： 考核单位负责人： 核查表1-2 居民健康档案规范性 说明： 被考的的样本机构随机抽取10名2014年新建居民健康档案的人员（人数不足从2015年新建档案人员中抽取补足），获得样本机构2014年新建居民健康档案的人员名单或建档记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。 根据2014年档案记录，核查起档案填写的是否符合2011年国家规范要求。 根据核查情况，在各题的选择上打√，将各题回答结果的选项序号填在回答栏内。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 档案编号 — 1.2 档案类型：①纸质档案②电子档案 — 1.3 姓名 — 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式： 2 居民健康档案规范性 2.1