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电子病历系统医生培训教材 一、新旧系统主要功能对比 电子病历系统与原医生工作站的关系 该系统包含了原医生工作站所有功能。电子病历系统可书写原病历及新病历文件，但原医生工作站无法提取电子病历系统所写的病历文件。 如果一名病人已用原医生工作站书写过病程，则该病人仍按原方法书写，如果该病人未用原医生工作站写过病程则系统自动进入电子病历系统，即新病人用电子病历系统书写，旧病人仍调用WORD书写。 可任意复制文件 自行录入时间和签名 使用Word书写病历 无法监控 资源整合性弱 安全性差 缺乏续打功能 非结构化存储 缺乏预警功能 无知识库 二、电子病历系统 登 陆 界 面 在Windows桌面，双击“医生工作站”图标，就可以启动医生工作站。启动后，显示用户登录窗口，如下图所示。 菜 单 组 成 1.菜单是进入本子系统各工作窗口的入口。 2.1新建病历夹 病人入院后来到病房，在护士工作站办理入科并分配床号后，便在电子病历新入病人名单中记录了该病人。在电子病历，首先要新建该病人的病历，然后才能对该病人临床医疗信息进行处理。每个病历夹包含了该病人的纸张病历的所有内容，主要分为首页、病程、医嘱、体温单四类。病人列表和病历夹是进行各种处理的主要入口。 2.1新建病历夹 新建病历处理窗口 2.2 移 出 病 历 如果误将其他医生的某病人移入到当前医生的病人列表中，或者要将某病人转往他科，必须通过“移出”操作先将该病人病历移出。 注意：出院病人的病历不能作移出处理，必须等写完病历后进行“提交”操作。 2.3??? 移 入 病 历 如果要从全科病人列表中移入某病人的病历（如病案检索出的病历和别的医生移出的病历），执行“移入”操作。 注意：新入科的病人不能作“移入”处理，必须进行“新建”操作。 主要功能模块 病历书写模块，主要用于住院志书写 病程记录模块，主要用于病程记录书写 其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录 检验申请模块，主要用于检验申请单书写 诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写 知情文件模块，主要用于知情同意书书写 质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控 各模块的相关数据可通过“数据篮” 共享数据 三、病历书写 （一）编 辑 操 作 1. 编辑器“工具栏” 2.模板文字颜色的意义 模板文字使用不同的颜色，目的是为了更醒目地显示不同含意的文字内容。模板采用了三种颜色： 蓝色为注释。注释在正文保存的同时会自动删除。蓝色文字之中和蓝色文字字首不能插入文字，其后可插入文字。 红色为“关键词”或“知识库”。左键单击可调出“关键词”或“知识库”。 黑色为普通正文内容。 3.模板中各种符号的意义 模板中使用符号起到标识作用，共采用了四种符号： ○、●为“行选择”标识符。○标识大多为阴性内容，●标识大多为阳性内容。左键单击为去除该行内容。 红色波浪线为“单选项”的标识。 绿色波浪线为“普通多选项”的标识。 褐色波浪线为“有无多选项” 的标识。 例如：“既往史”： 平素体质良好、一般、较差。(单项选择) ○无特殊疾病史， ●何时 年曾患“诊断名称”。注意记录诊治情况及疗效 ○否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。 ●何时 年曾患“常见传染病及地方病”。 ●曾接种麻疹活疫苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、流行性乙型脑炎疫苗、脊髓灰质炎（普通多项选择） 三型混合疫苗、流行性脊髓膜炎疫苗、卡介苗、百白破菌苗。 ○无过敏史。 ●曾有过敏，过敏原不详。 ●对青霉素、链霉素、磺胺、花粉、粉尘、油漆、鱼、虾、蟹过敏。 无咳嗽、咳痰、痰中带血丝、咳血。单击咳嗽、咳痰，则出现有咳嗽、咳痰，无痰中带血丝、咳血。（有无多选项） 4.关 键 词 关键词是引导一组文字的词，用红色字表示，如意识。 操作方法： 方法一，左键单击模板中已提供的红色词； 方法二，选中模板中已提供的关键词； 方法三，模板中未提供，但关键词库中有的，可单击右键选择知识库中的关键词查找。 方法四，在模板中没有提供关键词时，如果能准确录入关键词的名称，录入后选定文本。 5. 调用知识库 知识库是临床常用的理论、知识和工具书等资料的集合。如常见疾病诊疗规范。 操作方法：方法一，左键单击模板中已提供的红色词；方法二，模版中未提供，但知识库中有的，可右键单击或点击编辑(E)选择知识库后查找。 6.使用图形  图形是由其他文件创建的位图。这些图形都是文档的一部分。选中要编辑的图片，使用“绘图”工具可打开“电子病历图像处理器”，通过“电子病历图像处理器”可以更改这些图片的颜色、图案、文字和其他效果，但图形的大小不能调