护士核心考点全攻略第十六章神经系统疾病病人的护理第四节.docx

第十六章 神经系统疾病病人的护理第四节 脑损伤病人的护理暴力作用于头部后立即发生的损伤称为原发性脑损伤，主要包括脑震荡和脑挫裂伤；头部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为继发性脑损伤，包括脑水肿和颅内血肿。 按伤后脑组织是否与外界相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。一、定义１.脑震荡:是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。２.脑挫裂伤:指脑挫伤和脑裂伤同时存在。 脑挫伤指暴力作用于头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破坏，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。３.颅内血肿:是指颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及病人的生命。二、临床表现１.脑震荡和脑挫裂伤１ 患者，男，２８ 岁。 头部受伤后意识不清约 ２０ 分钟，头痛，恶心，呕吐，追问受伤经过不能记忆，查体无异常倾向，应诊断为Ａ.脑震荡 Ｂ.脑挫裂伤Ｃ.颅骨骨折 Ｄ.硬脑膜外血肿Ｅ.颅内脓肿２.颅内血肿(例 ２ ~例 ４ 题共用题干)患者女，４２ 岁。 从高处跌下，头部着地。 当时昏迷约 １０ 分钟后清醒，左耳道流出血性液体，被家属送来急诊。２ 护士首先应采取的措施是Ａ.安慰患者 Ｂ.测量生命体征Ｃ.建立静脉通道 Ｄ.清洁消毒耳道Ｅ.查看有无合并伤３ 对明确诊断最有价值的辅助检查是Ａ.ＣＴ Ｂ.Ｂ 超Ｃ.心电图 Ｄ.胸部 Ｘ 线片Ｅ.血常规４ 提示合并颅内血肿的症状是Ａ.高热 Ｂ.寒战Ｃ.失语 Ｄ.胸闷Ｅ.气短三、治疗原则１.脑震荡:无需特殊治疗。 一般卧床休息 １ ~ ２ 周可完全恢复。 适当给予镇静、镇痛等对症处理。２.脑挫伤:吸氧、保持呼吸道通畅、营养支持、对症处理；防治脑水肿。 手术治疗:颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应做脑减压术或局部病灶清除术。３.颅内血肿:一经确诊原则上手术治疗，清除血肿，并彻底止血。四、辅助检查ＣＴ 是目前最常用的检查方法；ＭＲＩ 能显示轻度脑挫裂伤病灶。五、护理问题１.意识模糊:与脑损伤、颅内压增高等有关。２.清理呼吸道无效:与脑损伤后意识障碍有关。３.营养失调:低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、不能进食有关。４.有受伤的危险:与病人意识不清、癫痫发作有关。５.潜在并发症:颅内压增高、脑疝、压疮等。６.有废用综合征的危险:与病人意识不清及长期卧床有关。六、护理措施１.现场急救:争分夺秒地抢救心脏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及生命的症状，注意保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。２.一般护理(１)体位:意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。 昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。(２)营养支持:昏迷病人须禁食。 每天静脉输液 １５００ ~ ２０００ ｍｌ，其中含钠电解质 ５００ｍｌ，输液速度不可过快。 伤后 ３ 天仍不能进食者，可经鼻饲。 待病人意识好转出现吞咽反射时，可试喂蒸蛋、藕粉等食物。(３)降低体温:高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。(４)躁动的护理:须查明引起躁动的原因，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，及时排除，切勿轻率给予镇静剂，以免误导病情。 对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。３.保持呼吸道通畅:避免误咽、误吸、舌后坠等，深昏迷病人去枕侧卧位或侧俯卧位。４.病情观察和记录(１)意识障碍:意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况；意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法( ＧＣＳ)，分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分。(２)生命体征:为避免病人躁动影响准确性，其测量的先后顺序是呼吸→脉搏→血压。(３)瞳孔变化:伤后一侧瞳孔进行性散大，意识障碍、对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝。双侧瞳孔散大眼球固定伴深昏迷或去皮质强直多为脑干损伤或临终状态。(４)锥体束征５ 患者，女，３４ 岁。 车祸后送来医院。 查体:出现刺痛后睁眼，回答问题正确，能遵命令动作，其格拉斯哥昏迷评分是Ａ.９ Ｂ.１０Ｃ.１１ Ｄ.１２Ｅ.１３５.并发症的预防及护理:昏迷病人全身抵抗力下降，易发生多种并发症，如压疮、肌肉痉挛等。６.消除脑水肿:按时使用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物减轻脑水肿。７.避免造成颅内压骤然升高的因素:休息，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽和便秘，及时控制癫痫发作和处理躁动，按时使用相关药物并观察用药后病情变化。８.手术护理:术前 ２ 小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦 ７５％乙醇并用无菌巾包扎。 手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。 小脑幕上开颅手术后，取健侧和仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。 手术中常放置创腔引流管，护理时严格注意无菌操作。 严密观察并及