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急性肾损伤（AKI） Acute Kidney Injury 南通瑞慈医院 徐孝华 “急性肾损伤”命名的演变 1802年 ischuria renalis 1909年 acute Bright‘s disease 1914-1918年 war nephritis 1939-1945年 crush syndrome 1951年 acute renal failure（ARF） 2004年急性透析质量建议（ADQI）提出ARFRIFLE标准 2005年急性肾损伤网络（AKIN）更名ARF为AKI 2012年1月KDIGO公布AKI指南 儿童：2007年，Akcan-Arikan，儿童的RIFLE 新生儿：2012 nAKIN标准 ARF是临床常见的急重症，病死率居高不下。Chertow等研究表明，血肌酐上升26.5umol/L可使病死率上升4.1倍。大量临床研究显示，轻度肾功能损伤即可导致ARF发病率及病死率的增加 既往ARF的诊断标准 混乱而多种多样 2003—16种；2002—35种 共同特点 溶质的清除：常用血肌酐，有时用尿或血尿素氮 24小时尿量：≤480-500ml/24h,或0.5ml/kg/h 急性肾损伤的定义和流行病学特点 急性肾损伤(AKI) 肾脏功能急性衰退引起肾小球率过滤下降导致水、电解质和酸碱平衡失调 定义： 病程在3个月以内包括血、尿、组织学以及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常 死亡的独立危险因素 ICU患者常见并发症 诊断标准：符合以下情况之一 : SCr 48h内较基线升高 ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5mol/l) 已知或推测在过去7天内SCr 升高到基线 ≥ 1.5倍 尿量≤0.5 ml/kg/h 持续 6 h 单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻 或其他可导致尿量减少的原因 本标准对儿童AKI的评估存在局限性 新生儿的肾功能仅为成人的1/4，2岁儿童的肾功能虽已达到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人 儿童的尿量受年龄、个体差异等因素影响较大 AKI流行病学现状 患病率：1%（社区）~ 7.1%（医院） 发病率、病死率报道差别很大发生率：所有住院患者7%，ICU36% ～67% 病死率：29% ～80% 医院获得AKI死亡率：10~80% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80% 最新一项包含312篇文献49 147 878例住院患者的Meta分析结果表明，在院患者的AKI成人发病率为21．6％，儿童为33．7％；成人病死率为23．9％，儿童为13．8％ Susantitaphong P et a1．Clin J Am Soc Nephrol，2013,8(9)：1482-93 急性肾损伤反映了疾病进展的病理生理过程，是患者死亡的独立危险因素 AKI/CKD/AKD 急性肾损伤的分级 急性肾损伤的分期标准 ADQI -RIFLE标准 2005年阿姆斯特丹AKI合作研讨会标准 2012年 KDIGO - AKI的分期 AKI的分期-KDIGO（2012） AKI分期标准的特点 明确了诊断AKI 的时间窗，即48小时 提高了AKI诊断的敏感性，即血肌酐轻微升高≥0.3mg/dl 既包含血肌酐绝对值改变，也包含相对于年龄、性别、体重指数、既往肾功能状况等差异的相对值改变 尿量标准依然是诊断AKI的重要指标 急性肾损伤的病因 中国AKI的发生率和死亡率 急性肾损伤的生物标记 AKI：急需早期诊断 AKI早期通常是可逆的 肾功能衰竭的持续时间和死亡率之间有直接的关系 早期诊断可以及时采取措施治疗肾损伤和阻断疾病进展-动物研究显示我们只有一个狭窄的“治疗窗” 如何早期发现儿童AKI？ 早期诊断有赖于：生物标志物 临床医师的敏感性与预见性 血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标 血肌酐和尿量不仅仍是诊断AKI的主要检测指标，也是AKI的重要分期依据 肌酐是诊断AKI的滞后标志物 正常血肌酐随着年龄，性别，饮食，肌肉质量，肌肉代谢，药物和水化状态的不同变化较广 在AKI中，血肌酐可能需要数天才能达到一个新的稳定状态 在败血症患者中，肌酐的生成减少 在许多危重病人中，液体复苏引起的血液稀释导致病程初期血肌酐下降 在血肌酐开始上升前，50%以上病例的肾功能可能减低 AKI与AMI 急性肾损伤的处理原则 Risk assessment 一般治疗的原则 维稳（维持血流动力学稳定） 营养（血糖、热量） 药 （利尿剂、血管扩张剂等） 维持血流动力学稳定 无休克状态