肾性骨营养不良_培训课件.ppt

去铁胺治疗（Ⅱ） ◆给药方法　可有多种 　－在透析最后30分钟内静脉滴注30-40mg/kg/w，或者5mg/kg，2次/w； 　－在血透前16小时肌注去铁胺1g，1次/w； 　－腹膜透析患者，有人主张夜间交换腹透液时腹腔内给予去铁胺2g，3次/ w ； 　－疗程尚无定论，可能需要1年以上； 　－有作者主张每月进行1次去铁胺试验，若试验时血铝含量增加50μg/L，则可停用去铁胺治疗。 去铁胺治疗（Ⅲ） ◆去铁胺的副作用 ★一般症状， 如头痛、乏力、腹痛、腹泻或发热； ★低血压，可减慢去铁胺滴数，如最大剂量不超过50mg/kg/h； ★眼耳副作用，如视力下降和中至高频神经性耳聋； ★毛霉菌病，最严重的副作用，但发生率极低。 无力型骨病的防治 ◆避免对PTH的过度抑制； ◆低钙透析液使用，如透析液钙浓度调至5.0mg/dl或更低； ◆纠正缺铁； ◆改善营养状况等。 混合性骨病 ◆混合性骨病是指高运转和低运转骨病同时存在，即纤维性骨炎与骨软化、无力型骨病或铝相关骨病同时存在； ◆防治亦应多方面兼顾。 面临的问题 ◆高磷血症控制不理想; ◆含钙磷结合剂和活性D的应用导致的高钙血症; ◆高钙、高磷血症→心血管钙化↑ →心血管病发病率和死亡率↑ ◆骨痛、病理性骨折。 肾性骨营养不良的诊断（Ⅵ） ◆生化指标 －PTH 　★PTH是影响骨代谢的重要生长因子之一， 　　PTH水平的高低与骨运转状态直接相关； 　★ PTH150-200pg/ml，诊断高运转骨病时， 　　敏感性为93%，特异性为77%； 肾性骨营养不良的诊断（Ⅶ） ◆生化指标 －PTH ★ PTH60pg/ml，诊断低运转骨病时，敏感性为70%，特异性为87%。 ★由此可见，血清PTH水平可用来预测骨组织形态改变，即根据PTH水平区分高运转性与低运转性骨病； ★同样可知，在区别骨病的低运转和高运转状态时,PTH域值仍有一定的范围，即若PTH值介于60-200pg/ml时，则预测骨运转状态的价值不高； 肾性骨营养不良的诊断（Ⅷ） ◆生化指标 －PTH ★在儿童患者, 　－PTH200pg/ml,同时Ca10.0mg/dl时，诊断高运转骨病时，敏感性为85%，特异性可达100%； 　－PTH200pg/ml，诊断无力性骨病时，其敏感性为100%，特异性为79%； ★ PTH 预测骨组织形态的改变在未暴露于铝环境的人群中较好。 肾性骨营养不良的诊断（Ⅸ） ◆生化指标 －BAP（骨特异性碱性磷酸酶, bone specific alkaline phosphotase） ★源于成骨细胞，反映骨形成作用； ★不经肾脏排泄，不被透析清除，其血清浓度不随肾功能或透析的变化而变化； ★血清BAP 与PTH 有良好的相关性 　☆BAP20ng/ml，高度提示高转运骨病； 　☆BAP12.9 ng/ ml时,诊断低转运骨病的敏感性为100%,特异性为93.7%； －其它：骨钙素（BGP） 、Ⅰ型前胶原羧基前肽（PICP）及Ⅰ型胶原羧基调聚肽（ICTP ) 。 肾性骨营养不良的诊断（Ⅹ） ◆去铁胺试验 　－诊断铝相关骨病的可靠指标； 　－机理 　　去铁胺为一螯合剂,可与三价阳离子如Al3＋或Fe3＋离子结合形成复合物。因此，当予患者摄入一定量的去铁胺后，去铁胺可与组织内多余的铝结合而进入循环中； 　－常用方法　 　　是以去铁胺40mg/kg体重加入5%葡萄糖液200ml中于透系析后30分钟内静脉滴注，测定此次透析前（给去铁胺前）和下次透析前（即给药44小时后）的血清铝含量，两者差值超过150μg/L者为试验阳性。 肾性骨营养不良的治疗 ◆治疗目标： ★维持正常或理想的Ca、P和Ca×P及PTH水平； ★防治或逆转继发性甲状旁腺亢进； ★防治骨软化和无力性骨病； ★防治转移性钙化 K/DOQI慢性肾病临床实践指南血iPTH、Ca、P和Ca×P的目标值 CKD GFR iPTH Ca P Ca×P Stage (ml/min) (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2/dl2) 3 30-59 35-70 正常 2.7-4.6 55 4 15-29 70-110 正常 2.7-4.6 55 5 15 150-300 8.4-9.5 3.5-5.5 55 or dialysis 纤维性骨炎