第八节破伤风..docxVIP

第八节破伤风【临床表现】1．潜伏期一般为1~2周。起病急缓不一。2．早期可全身不适、头痛、四肢痛、咀嚼困难、躁动不安及出汗等。3．后期表现为肌肉群的僵直，张口困难、牙关紧闭、角弓反张、上臂屈曲内收、拳头紧握、腹肌坚如木板、下肢僵直，隔肌痉挛或瘫痪可造成呼吸困难。［病因及发病机制】破伤风杆菌为厌氧的革兰氏阳性杆菌，可产生毒性极强的外毒素，称为破伤风痉挛毒素。破伤风杆菌分布广泛，家畜粪便中含菌很多，细菌芽抱可存在于土壤、污泥和尘埃中。人侵门户为各种创伤，伤口中有坏死组织、杂有泥土或其它异物，或伴需氧菌感染。细菌外毒素侵袭神经末梢运动板，沿神经轴传至脊髓前急诊祥诊疗常规1：〕；｛鳖i粼蒸翼蒸1和肌强直等征象。破伤风毒素还直接作用于交感神经系统使｝功能亢进。合‘“前”“持呼吸道通”’避免刺激导致“肉痉挛’第七章感染与传染性疾病急诊［急诊科检查】1．全血细胞计数。2．电解质、肾功能、血糖。3．动脉血气。4．伤口分泌物培养。5．有神志改变的可以行头部CT检查，伴发脑膜炎者可作腰穿检查，脑脊液检查在本病可以正常。【诊断1有牙关紧闭者均应疑为破伤风。诊断多无困难，外伤史、旧法接生等均有参考价值。创伤分泌物培养有助于诊断。【鉴别诊断】1．脑膜炎。2．脑炎。3．狂犬病。4．马钱子碱中毒。5．由于多巴胺阻断所致的肌肉紧张异常。6．引起张口困难或肌痛强直的局部疾病。7．手足搐栩，过度通气综合征。8．疮病。【急诊科治疗】1．维持生命体征平稳，保持呼吸道通畅，必要时气管插管；牙关紧闭者可以使用神经肌肉松弛剂。检测血压，心电监护，防治心律失常。2．病因治疗，肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白(TIG)：皮试阴性后，抗毒素1万～10万u静脉点滴（新生儿或幼儿一次滴人1500~lo000u);TIG3000~600oIU肌注。对与神经组织结合的毒素无效。3．抗生素治疗用青霉素和甲硝哩；对青霉素过敏者可选用红霉素或四环素。4．伤口处理，对未愈伤口需及时彻底清创；扩创应狂镇静、肌肉松弛、抗毒素、抗生素应用后几小时进行。术后用3％过氧化氢或1,4000高锰酸钾湿敷，不宜缝合或包扎。5．支持、对症治疗包括：(l）中枢抑制剂和外周神经肌肉阻滞剂，肌痉挛减轻后逐渐减量或改为口服，疗程2~6周。包括氯丙嗓、苯巴比妥、水合氯醛、副醛、异戊巴比妥、硫喷妥钠及眠尔通等。(2）外周肌肉松弛剂须同时应用人工正压呼吸器。此类药物有筒箭毒碱（15一20mg／次，im八vdrip，一日量可达100~300mg)，司可林（50一loomg加人10％葡萄糖溶液中静脉点滴）。(3）重症并伴高热、心肌炎者，可予肾上腺糖皮质激素（氢化可的松200一300mg)；儿茶酚胺大量产生所致的心动过速、心律失常、多汗，可予卜受体阻滞剂（如心得安）；血压升高可予酚妥拉明等；低血压者应排除败血症，心输出量降低时，可予多巴胺或多巴酚丁胺。［预防l（表7一1)表7一1接种破伤风类毒素的方法接种破伤风类毒素的次数TIG接种史不明或少于3次可立即接种可接种3次或3次以上最后一次已5年以上的可接种不必注射急诊拜诊疗常规(l）破伤风类毒素接种适用于未曾接种或免疫接种不全者。每次0.sml。(2)TIG250IU肌注，可用于未进行接种或接种不全者，应注射于破伤风类毒素免疫接种不同部位。【留观及住院指征】所有患者均应留观治疗，最好安排在ICU病房。【出院指征】1．病情稳定。2．无需进一步检查的其它情况。第子六章第十一节脊柱和脊髓损伤创伤急诊【临床表现】1．有严重外伤史如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。2．局部表现常诉受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身或起立。局部可查有肿胀或窟斑、压痛或叩击痛，有时可触及皮下血肿和局限性后突畸形。3．脊髓症状可出现受伤节段以下完全性或不全性截瘫，肢体运动、感觉、反射、肛门括约肌或膀胧功能障碍。4．节段征象高位脊髓伤可伴有发热、呼吸障碍以及隔肌麻痹等；胸腰段骨折由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛及腹肌紧张或痉挛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。【病因及病理】1．病因(1）直接暴力：常见于车祸、打击及火器伤等，多来自脊柱的后方。(2）间接暴力：常见于高空坠落、重物砸压及交通事故等，损伤暴力作用于头颈、足、臀或其他部位，通过纵向传导、杠杆作用或旋转机制而造成脊椎损伤。(3）牵拉暴力：常见于突然侧弯和前屈，肌肉强烈收缩产生的牵引暴力所致。(4）其他：少数由刺透伤或火器伤引起，多伤及某一单独节段。2．脊柱损伤病理及类型(1）根据受伤时暴力作用的方向可分为：①屈曲型：最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲，椎体互相挤压使其前方压688缩，常发生于胸腰段交界处的椎骨，可合并棘上韧带断裂。暴力水平分力较大时就产生脱位；②伸直型：少见‘高空仰面落下时背部被