第十六单元急性化脓性腹膜炎..docVIP

第十六单元　急性化脓性腹膜炎 【字体：大 中 小】【打印】 第一节　化脓性腹膜炎　　 　　壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压改变。　　原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。　　继发性腹膜炎　　1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。　　2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。　　[真题]1.继发性腹膜炎常见致病菌是　　A.溶血性链球菌　　B.金黄色葡萄球菌　　C.肺炎双球菌和厌氧菌　　D.绿脓杆菌和肠球菌　　E.大肠杆菌和厌氧菌　　【答疑编针对该题提问】　　答案：E　　[真题]9.继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为　　A.金黄色葡萄球菌　　B.溶血性链球菌　　C.大肠杆菌　　D.各种细菌混合　　E.绿脓杆菌　　【答疑编针对该题提问】　　答案：D　　继发性腹膜炎常见病因图示　　　　（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化　　1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。　　2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。　　3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。　　4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。　　　　[真题]　11.急性化脓性腹膜炎的常见原因应除外　　A.腹腔内脏器穿孔　　B.损伤引起的腹壁或内脏破裂　　C.血源性感染　　D.手术污染　　E.吻合口瘘　　【答疑编针对该题提问】　　答案：C　　（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断　　1.症状　　（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱者可不升高。如果脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。　　（2）病情进一步发展，可有重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发绀、神志恍惚不清。　　2.腹部体征　　明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失；腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。应注意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹内积液多时，可叩出移动性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。　　[真题]4.继发性腹膜炎的腹痛特点是　　A.阵发性全腹绞痛　　B.逐渐加重的阵发性腹痛　　C.剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著　　D.高热后全腹痛　　E.腹痛伴肠鸣音亢进　　【答疑编针对该题提问】　　答案：C　　[真题]12.腹膜炎的主要标志是　　A.明显的腹胀　　B.剧烈的腹绞痛　　C.腹部移动性浊音　　D.肠鸣音减弱或消失　　E.腹膜刺激征　　【答疑编针对该题提问】　　答案：E　　（五）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断　　1.实验室检查　　白细胞计数及中性粒细胞比例增高。　　2.诊断　　①根据病史、典型体征和有关检查做出诊断。　　②X线、B超检查可提示腹内有无气体、积液、肿瘤及所在部位。　　③诊断性腹腔穿刺术，可抽获血性液、消化液、脓液。　　（六）治疗　　1.非手术治疗：适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者；或作为手术治疗术前准备。　　主要措施　　（1）无休克者宜取半卧位，使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状和利于引流，并减轻膈肌受压，利于呼吸和循