ICU应激性溃疡_培训课件.ppt

* 尤其是对呼吸机的患者，早期的研究显示 应激相关性粘膜疾病 Stress-Related Mucosal Disease (SRMD) 名 称 应激性溃疡 Stress ulcer 其他名称：stress gastritis, stress erosions, stress lesions, ASML 应激相关性粘膜疾病（SRMD）:包括胃粘膜损伤、溃疡和出血 流行病学 入ICU后24小时内75%-100%可发生内镜可见的粘膜损害 有临床表现的出血发生率为5%-25% 有临床重要意义的出血发生率为3%-6%，近30年有明显下降 血流动力学不稳定、需要输血 出血患者的死亡率为50%-77%，明显高于非出血患者 发病机制 大部分重症患者的酸分泌正常或下降，只有大面积烧伤和头外伤时增加，但胃酸仍起重要作用 与传统的消化性溃疡不同，与Hp无关，病变没有炎症反应 内脏低灌注是主要的原因 发病机制 SRMD出血的危险因素 2个明确的高危因素 长期呼吸机辅助呼吸（48小时） 凝血功能障碍 其他危险因素 Sepsis、肾衰、肝衰、低血压 外伤、严重烧伤、脑外伤、心梗 神经外科手术、MOF、肠梗阻、大剂量激素 临床特点 胃底和胃体的多发糜烂、溃疡 急性溃疡最易发生于休克导致的血流动力学不稳定的患者 急性溃疡通常0.5-2cm，多发，也有以十二指肠溃疡为主，病变达粘膜下层或更深，但大都较浅，很少穿孔 显著的出血通常伴有胃和十二指肠溃疡，破坏了较大的血管 临床特点 虽然出血伴有高的死亡率，但出血并非死亡原因，大都死于MOF SRM出血只是一种病情严重程度的标志 治 疗 出血的治疗 预防性治疗 出血的治疗 与其他非静脉曲张性消化道出血的处理原则一致 缺少针对性的研究 内镜治疗：局限的出血病变可能有效；弥漫、表浅的病变用处不大 介入治疗：导管内血管升压素；栓塞 手术：最后的选择，再出血率高 出血的治疗 药物治疗（ANVUGIB指南） H2RA不推荐用于急性上消出血 生长抑素和奥曲肽不推荐常规使用 PPI bolus后连续静脉输注可有效减少内镜治疗成功后的再出血 在胃镜检查前，可考虑使用大剂量PPI Ann Intern Med. 2003 Nov 18;139(10):843-57.  关于PPI 对于非消化性溃疡的ANVUGIB效果不确定 我国的指南推荐大剂量奥美拉唑80mg bolus＋8mg/hr 72hr 持续静脉可使95%左右的时间维持pH4 中华内科杂志，2005，44：73－76 预防性治疗 针对出血的治疗效果不好，重在预防 预防的关键：治疗原发病、积极的液体复苏和血流动力学支持以维持足够的内脏灌注 预防性治疗 进一步的预防措施包括 肠内营养 硫糖铝 抑酸治疗：H2RA 、PPI 可能并不会降低总的死亡率 但有出血危险性的患者还是应进行预防性治疗（ ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health Syst Pharm. 1999 Feb 15;56(4):347-79.） 预防性治疗 ASHP指南建议对凝血功能障碍和呼吸机辅助呼吸48hr，或至少以下2个危险因素的患者进行预防治疗 Sepsis，ICU stay1 week，隐性出血持续6天，使用大剂量激素（25mg/d) 预防治疗－肠内营养 提高免疫力、减少感染、增加内脏血流、维持粘膜屏障等 缺少大规模对照研究，目前结果不一致 不应单独用于预防，应与抑酸药合用 尚不清楚的问题： 最佳时机和部位，空肠营养是否有用 抑酸药的疗程 预防治疗－硫糖铝 弱酸制剂、抑制胃蛋白酶活性、促进前列腺素合成、在胃粘膜上形成保护膜；对胃内pH值无影响 预防出血至少与H2RA同样有效 理论上不增加医源性肺炎的危险 用法：1g Q6h，胃管入 副作用：便秘、铝中毒、影响其他药物吸收 预防治疗－抑酸药物 预防出血最理想的胃内pH阈值尚不清楚，pH≥4可能较为合适 抑酸药物－H2RA 荟萃分析显示H2RA能够减少显性出血和有临床重要意义的出血 西咪替丁曾是FDA批准的唯一用于应激性溃疡预防的药物（50mg/hr iv） Bolus＋持续静脉与间断bolus相比，对达到pH≥4更为有效 雷尼替丁和法莫替丁的研究较少，没有证据显示优于西米替丁，但副作用少 抑酸药物－H2RA 不足之处 抑酸不完全 易产生耐受，酸分泌反弹，（受体上调？内源性组胺增多？） 由肾脏排泄，肾功能衰竭患者需要减量 少见副作用：血小板减少、神志障碍 药物相互作用（主要是西米替丁）