Hp中国新共识解读_培训课件.ppt

尿素呼气试验检测值处于临界值附近时，结果不可靠。例如13C尿素呼气试验的临界值多用千分之四，这时检测值在2－6之间就会不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。 下面我们解读根除治疗，首选谈谈相关背景 标准三联疗法是过去根除幽门螺杆菌最常用的方案，包括PPI＋克拉霉素＋阿莫西林和PPI＋克拉霉素＋甲硝唑二个方案。 耐药率上升是根除率下降的主要原因。我国2007年全国性研究报道，甲硝唑耐药率达到75.6%，克拉霉素的耐药率达到27.6％ 在这种情况下，如何提高幽门螺杆菌的根除率呢？采取的策略有延长标准三联疗法的疗程，但这一策略作用非常有限。四联疗法，包括经典铋剂四联，和在无铋剂情况下用PPI＋三种抗生素，这一策略又包括序贯疗法和伴同疗法。左氧氟沙星是近些年新用于根除幽门螺杆菌的抗生素，替代克拉霉素，称为左氧氟沙星三联疗法。 这是Maastricht－4共识推荐的根除幽门螺杆菌方案和流程图，在这里我们主要是让大家看看铋剂四联方案的地位。除在克拉霉素高耐药率地区作为首选的一线方案外，在克拉霉素低耐药率地区也可作为一线方案和二线方案。如此强调铋剂为基础的四联方案是为应对抗生素耐药率的上升。 这样，余下来的抗生素组合就只有5种方案了。这些方案均有铋剂和PPI。这是我们最终选择的5种方案。呋喃唑酮或甲硝唑与四环素组合只作为一种方案，耐药率较高或容易耐药的甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星分入不同组中，抗生素有重复的是耐药低、不易耐药的阿莫西林和呋喃唑酮。这些方案均有相对较高的根除率，各有特点，难以分成一线、二线。可选任何一种方案进行初次治疗，如果治疗失败,可不行药敏试验，再选择另一方案进行补救。这两项方案疗效稳定、廉价，但不良反应率可能稍高。克拉霉素与阿莫西林组合的方案不良反应少。左氧氟沙星与阿莫西林的组合不良反应和费用取决于选择的左氧氟沙星。这些方案 我们推荐了二次治疗的方案，如果真正按照推荐的方案、疗程进行治疗，尤其是疗程达到14天，治疗还是失败，那么再次治疗失败的可能性很大。这时我们需要重新评估根除幽门螺杆菌的获益－风险比。 两次治疗失败后的推荐如下：需评估再次根除治疗的风险－获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎，包括严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎，有胃癌家族史者根除后获益较大，可考虑再次根除治疗。方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。 根除治疗实施中需要注意的问题是强调个体化治疗：既往抗生素应用史，包括克拉霉素、左氧氟沙星等；药物过敏史和潜在不良反应史；伴随的疾病，可能会影响药物代谢、排泄，增加不良反应，如肾功能不全者禁用铋剂。 在个体化治疗中，年龄也是很重要的因素，高龄者药物不良反应率增加，而某些根除指证获益降低，如预防胃癌的作用；根除指证，如消化性溃疡的根除率高于非溃疡性消化不良;获益大小也需考虑。 吸烟会降低疗效。 根除治疗前停服PPI不少于 2周，停服抗生素、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2~3 月。告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。 PPI在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。 我们对共识推荐做一总结。推荐铋剂四联疗法；推荐疗效高的4个方案，供初次治疗和补救治疗选择；方案不分一线、二线；疗程推荐10天和14天；两次治疗失败后，“踩刹车” * 标准三联疗法 刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 [J]. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 * 全球标准三联的Hp根除率 ■ 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） ■ 成人初治 Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153 80% 95% 标准三联已不再适合作为一线疗法 耐药率上升是根除率下降的主要原因 中国幽门螺杆菌耐药率调查 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530 采用全国多中心随机对照临床研究 共纳人910例感染者，随机分为两个对照组：LCA组合LCM组，疗程均为7天，甲硝唑MIC≥8mg/L、克拉霉素MIC≥2mg/L、阿莫西林MIC≥1mg/L判断为耐药。 * 如何提高幽门螺杆菌根除率？ 无铋剂 刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 [J]. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 * 铋剂为基础的四联疗法：再受重视 Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664 * 铋剂四联疗法的抗生素选择 阿莫西林 克拉