2015年护理文书质量考核标准(改).docVIP

2015年港湾医院护理文书质量评价标准（标准分 100 分） 科室： 检查者： 得分： 检查日期： 年 月 日 项目 基本要求 检查方法 评分标准 基 本 要 求 15分 使用蓝黑或碳素墨水笔书写；特殊情况时,按要求的颜色墨水笔填写。 签全名,字体整齐,易于辨认。 3、书写者必须是具有独立执业能力的注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应有本科室注册护士的修审并签名。 4、栏目填写内容完整齐全，无缺项、漏项、涂改。页码正确，无缺页。 5、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、使用中文和医学术语,采用法定的计量单位。 7、首次护理单应在入院后8h内完成,急诊手术、抢救等特殊情况可24h内记录。抢救记录应6h内完成。 8、护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，转出、转入、手术、抢救、死亡记录时间应当具体到分钟。 9、及时记录皮试阳性结果，有健康宣教与告知记录。 10、上级护士按要求在24h内审查、修正和补充下级护士病历并签名。 现场查看在架病历或出院病历5份 抢救记录未及时完成扣5分，伪造护理记录内容不得分，皮试结果阳性未记录扣5分，其余一处不符合要求扣1分 。 体温单10分 1、42℃～35℃体温、脉搏、呼吸绘制格式符合要求，点线整齐。 2、底栏：各项目填写客观、准确、清晰、完整。 现场查看在架病历或出院病历5份 一处不符合要求扣0.5分 医嘱单 10分 凡执行医嘱要规范签名、签时间。 执行医嘱时间准确、及时。 现场查看在架病历或出院病历5份 一处不符合要求扣1分 首 次护理记录单 10分 评估体系完整，贯穿整个护理过程，能反映病情变化并记录。 选择适当的评估方法和工具，收集、评估资料完整、客观、真实。 个人资料填写全面、正确；评估结果与患者病情实际相符。 4、护理重点与病情相符、与评估出的问题相符、具体可操作，在后续的护理记录单、专科护理单中有落实。 评估记录在8h内完成，上级责任护士在24h内审阅、修正并签名。 现场查看在架病历或出院病历5份 护理重点与病情或评估出的问题不相符扣2分，其余一处不符合要求扣1分 。 护理记录单 30分 记录用表格式动态、实时记录，要求客观、真实、准确、及时、完整，并有责任人签名。 2、生命体征：选择正确的时机、根据医嘱和病情确定测量和观察的频次并记录，发现异常时有复测及报告上级护士或主管医生的记录，出现危机值时有立即报告及处理记录，处理后有进一步评估记录。 3、出入量：正确计算总量，记录无遗漏；按摄入途径分类计算摄入内容并记录；分类计算、记录排出物的种类、性质及颜色。 4、对检验科报告的危机值,护士有清楚记录,并有报告上级护士或主管医生的记录；异常者能根据要求采取护理措施和跟踪观察。 5、特殊用药、检查、病情变化及处理有记录。 现场查看在架病历或出院病历5份 测量和观察的频次与医嘱或病情不符合扣2分,有异常未及时采取相应的处理措施扣5分，出现危机值时未及时报告并记录扣5分，无采取有效护理措施和跟踪扣2分，其余一处不符扣1分。 专科护理单 15分 1、根据患者情况选择相应的专科护理单。 2、专科护理单的启用和终止时机恰当；患者情况与专科护理单评估结果一致。 3、专科评价指标选择符合患者实际情况和需要,无遗漏;对需要观察的指标有动态的观察和记录。4、发现异常情况有报告、有相应的处理方法并记录。 5、对危重患者评估后采用相应护理措施有记录，对危急情况处理后有进一步评估。 6、责任护士记录的专科护理观察有上级责任护士或护士长审核并签名。 现场查看在架病历或出院病历5份 异常无报告、无相应的处理方法及记录扣5分，其余一处不符合要求扣1分 手术专科护理单 10分 1、病房护士送患者去手术室前启用“术前准备单”,病房护士与手术室护士按照术前准备与核对单内容进行交接,术后随病历送回病房保存。 2、“术前准备单”应由注册护士执行术前准备，另一名注册护士核对并签名。 3、病房护士对患者的术前“患者核对、术前准备、从病房带入手术室物品”等逐项评估，记录所施行的措施及效果，填写无错漏，并与手术室护士进行详细交接。 4、在患者出现病情变化不能手术时，遵医嘱送患者回病房并做好记录。 5、患者进入手术室后到麻醉开始前，由注册护士、手术医生、麻醉医师共同核对患者身份及手术部位等信息并填写“手术安全检查记录单”。 6、患者进入手术室后到手术结束，使用手术护理记录单。 7、巡回护士认真、及时、正确填写“手术护理记录单”及“手术器械敷料登记表”，巡回护士和洗手护士共同签名。 8、