E产中胎儿监护uptodatebyxiaobin201006(阅读).ppt

产间胎儿监护 产间胎儿监护 目标 复习持续胎儿电子监护（CEFM）的证据 明确在使用间断听诊还是CEFM时关键的因素 采用DR C BRAVADO口诀 根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划 讨论未来胎儿监护发展趋势 CEFM的历史 1818年：第一次听到胎心 1838年：使用胎儿听诊器 19世纪60年代：开始EFM 1980：近半数以上的产妇在分娩中采用CEFM 使用CEFM的产妇指征 高血压疾患 糖尿病 心脏病 严重贫血或血红蛋白疾病 甲亢 胶原血管病 肾脏疾病 使用CEFM的胎儿指征 多胎妊娠 宫内生长受限 早产（小于37周） 臀位 Rh同种免疫 使用CEFM的产科指征 引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 宫缩异常 颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血 胎儿监护的效果 持续监护 活动受限 与医生的接触 与护士的直接接触 手术分娩率 间断听诊 需要足够的训练有素的人员 CEFM的结果 12随机对照研究，58000例 1分钟Apgar评分小于7分，无差别 新生儿抽搐发作轻度减少 入住NICU率无差别 剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时 监护方法的选择 决定于人员和是否觉得舒适 与患者讨论 衡量产妇和胎儿的风险程度 间断听诊－－频率 听诊的步骤 多普勒探头确定胎心最强的位置 要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏 触诊子宫收缩 两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率） 在宫缩之后1分钟也要测定胎心率 将CEFM作为一种筛查手段 局限性 特异性低 不可靠的曲线预后不一定差 优点 敏感性较高 可靠的曲线预后良好 DR C BRAVADO Determine Risk 风险确定 Contraction 宫缩 Baseline RAte 基线心率 Variability 变异 Accelerations 加速 Decelerations 减速 Overall Assessment 总体评估 DR ＝ Determine Risk（风险确定） 产前的危险因素 产中的危险因素 胎儿储备 产程进展 C = Contraction (宫缩) 监护 的方法 触诊 外监护探头 宫内压监护 类型和强度 适当 过度刺激（在15分钟内 7） BRA = Baseline Rate (基线) 至少需要10分钟才可确定 正常：110～160 间断听诊：在宫缩间测定 基线心率可受下列因素影响 早产 胎儿状态的改变 母体发热、位置改变、使用药物 心动过缓 心动过速 V = Variability（变异） 正常：在基线上下10～15bpm 反应出正常的中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标 在放螺旋电极时最为准确 变异降低的原因 缺氧/酸血症 胎儿睡眠周期 早产 先天异常(中枢神经系统) 药物 神经系统抑制剂 抗胆碱能药物/抗副交感药物 皮质激素 变异性 A = Accelerations (加速) 定义 增加≥15bpm 持续≥ 15秒以上 存在时说明胎儿情况良好 缺少时 低危患者可能通常是假阳性结果 需要进一步评估（BPP,CST） 加速 D = Decelerations (减速) 需要结合宫缩的类型 根据间断听诊无法分类 应考虑行连续胎心电子监护 早减速 可变减速 晚期减速 晚期减速 O = Overall Assessment (全面评估) 评估胎儿情况 可靠（I类） 可疑（II类） 不可靠（III类） 处理计划 根据临床情况 包括进一步监护的方案 胎监结果的解释 I类图形为正常胎监 I类图形预示胎儿正常的酸碱状态 I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预 II类图形是不确定的 II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类 II类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素 III类图形是异常的 III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态 III类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压 I类胎监图形包括： 胎心基线率： 110–160bpm 基线变异适度：5-25bpm 无晚期减速和变异减速 有或者无早期减速 有或无加速 II类胎监图形包括： II类图形包括所有不能划分在I或者III类中的，是临床处理中遇到的主要部分 胎心基线 心动过缓但有基线变异 心动过速 基线变异 最小的基线变异（5bpm） 基线变异消失但不伴频繁减速 显著的基线变异（25bpm） II类胎监图形包括： 加速 胎儿刺激以后无法诱导出加速 周期的或者间歇性的减速 频繁