2013运行人员误操作事故分析报告 .docVIP

2#汽轮机组开机过程中，1#汽轮机 进汽主管破裂事故报告 一、事故发生时间： 2015年1月7日，19:10 运行乙班 二、事故发生经过和操作情况： 1月7日19时10分，2#汽轮机组在正常执行《开机操作票》开机过程中，在汽轮机主进汽压力升至1.25MPa，温度45度时，汽机运行班长000要求汽机司机田应军开启1#汽轮机进汽电动门前疏水阀泄压，在排水泄压半小时后，压力降至0.25MPa时，车间传来异响，汽机班长立即要求汽机司机000外出巡视，000迅速发现原因，1#汽轮机进汽电动门漏水，值长000与班长000立即赶到现场，发现漏水较大，且水流到0米设备开关上，值长安排电气切断电源，并用胶皮覆盖。 三、原因分析： 1、直接原因：管道内产生水冲击，是产生本次事故的主要原因。 1）因为1#机进汽旁路门内漏，在2#机开机过程中1#机进汽阀门管道内积水，在打开疏水阀时开度过大，导致管道产生水冲击，致使管道涨裂。 2）1#汽轮机组停机后疏水阀处于关闭状态，管道积水，加之疏水管束过于集中，导致串汽。 2、间接原因：1#机进汽管道因机组启停频繁，导致材质的热应力受到损伤，在发生较大冲击时易发生管道变形或破裂。 四、防范措施： 1、提高各级人员的管理能力，在员工培训过程中应针对设备的原理，性能、结构和操作程序进行培训，加强《岗位操作规程》的学习，加大员工实践操作技能，提高操作水平。 2、加强在车间范围内的危险点分析，对于人员操作的危险因素进行分析和预控，对设备存在的缺陷及时进行处理。 3、利用停机期间更换1#机进汽旁路门，加大全厂设备检修力度，，防止产生类似事故。 4、改造1# 2#汽轮机组疏水管道，使之与锅炉疏水与主蒸汽母管疏水隔离，防止蒸汽倒流。 五、事故处理： 根据车间安全事故分析会议研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关责任人处理如下： 车间主任000，负领导责任，考核300元。 000，负生产领导责任，考核200元。 汽机工段长000，负主要技术管理责任，考核200元。 车间安全员000，负安全管理责任，考核200元。 相关人员 1）值班长000，负监督不到位责任，连带50元。 2）汽机运行班长000指挥不当、现场监管不到位，考核100元。 3）操作人000，虽然是本次事故的直接操作者，考虑车间操作技术普遍较差，给予警告，加强技术学习。 以上考核不重复考核。 各部门要认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产极端重要性的认识，加强对运行操作的培训和监管，明确责任，落实措施，严查违章，严格考核，切实提高安全生产管理水平，杜绝各类事故的发生。