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请按照“注意事项”正确填写本表各栏 此框内容由国家知识产权局填写 ⑦ 实用新型名称一种XXX① 申请号　　　（实用新型） ②分案提交日 ⑧ 发 明 人 张三③申请日 ④费减审批 ⑤向外申请审批 ⑨第一发明人国籍XX居民身份证件号码1 ⑥挂号号码 ⑩ 申 请 人 申请人 (1) 姓名或名称XXXX电话(区号)-XXXXXXXX 居民身份证件号码或组织机构代码 XXXXXX电子邮箱国籍或注册国家（地区）经常居所地或营业所所在地邮政编码 123456 详细地址XXXXXX申 请 人 (2) 姓名或名称电话居民身份证件号码或组织机构代码国籍或注册国家(地区)经常居所地或营业所所在地邮政编码详细地址申 请 人 (3) 姓名或名称电话居民身份证件号码或组织机构代码国籍或注册国家(地区)经常居所地或营业所所在地邮政编码详细地址联 系 人 姓 名 李四 电话（区号）-XXXXXXXX 电子邮箱邮政编码 123456详细地址XXXXXX代表人为非第一署名申请人时声明特声明第 署名申请人为代表人专 利 代 理 机 构 名称机构代码代理人 (1) 姓 名代 理 人 (2) 姓 名执业证号执业证号电 话电 话分案申请 原申请号针对的分 案申请号原申请日 ?? 年 ?? 月 ?? 日要 求 优 先 权 声 明 原受理机构 名称 在先申请日 在先申请号 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表 他人未经申请人同意而泄露其内容不丧失新颖性 宽限期声明保密 请求 本专利申请可能涉及国家重大利益，请求保密处理 已提交保密证明材料声明本申请人对同样的发明创造在申请本实用新型专利的同日申请了发明专利申请文件清单 1．请求书1份 X页 2．说明书摘要 1份 X页 3．摘要附图1份 X页 4．权利要求书 1份 X页 5．说明书1份 X页 6．说明书附图1份 X页 权利要求的项数X项 附加文件清单 费用减缓请求书份 共??页 费用减缓请求证明份 共??页 优先权转让证明份 共??页 保密证明材料份 共??页 专利代理委托书份 共??页 总委托书（编号____________） 在先申请文件副本份 在先申请文件副本首页译文份 向外国申请专利保密审查请求书??份 共??页 其他证明文件（名称________）??份共??页 全体申请人或专利代理机构签字或者盖章年??月??日 国家知识产权局审核意见年??月??日实 用 新 型 名 称 发 明 人姓 名 申 请 人 名 称 及 地 址一、申请实用新型专利，应当提交实用新型专利请求书、权利要求书、说明书、说明书附图、说明书摘要、摘要附图。申请文件应当一式一份。（表格可在国家知识产权局网站下载） 二、本表应当使用国家公布的中文简化汉字填写，表中文字应当打字或者印刷，字迹为黑色。外国人姓名、名称、地名无统一译文时，应当同时在请求书英文信息表中注明。 三、本表中方格供填表人选择使用，若有方格后所述内容的，应当在方格内作标记。 四、本表中所有详细地址栏，本国的地址应当包括省（自治区）、市（自治州）、区、街道门牌号码，或者省（自治区）、县（自治县）、镇（乡）、街道门牌号码，或者直辖市、区、街道门牌号码。有邮政信箱的，可以按规定使用邮政信箱。外国的地址应当注明国别、市（县、州），并附具外文详细地址。其中申请人、专利代理机构、联系人的详细地址应当符合邮件能够迅速、准确投递的要求。 五、填表说明 1.本表第①、②、③、④、⑤、⑥、栏由国家知识产权局填写。 2.本表第⑦栏实用新型名称应当简短、准确，一般不得超过25个字。 3.本表第⑧栏发明人应当是个人。发明人有两个以上的应当自左向右顺序填写。发明人姓名之间应当用分号隔开。发明人可以请求国家知识产权局不公布其姓名。若请求不公布姓名，应当在此栏所填写的相应发明人后面注明“（不公布姓名）”。 4.本表第⑨栏应当填写第一发明人国籍，第一发明人为中国居民应同时填写身份证号 5. 本表第⑩栏申请人是中国单位或者个人的，应当填写其名称或者姓名、地址、邮政编码、组织机构代码或者居民身份证件号码；申请人是外国人、外国企业或者外国其他组织的，应当填写其姓名或者名称、国籍或者注册的国家或者地区。申请人是个人的，应当填写本人真实姓名，不得使用笔名或者其他非正式的姓名；申请人是单位的，应当填写单位正式全称，并与所使用的公章上的单位名称一致。 6. 本表第栏，申请人是单位且未委托专利代理机构的，应当填写联系人，并同时填写联系人的通信地址、邮政编码、电子邮箱和电话号码，联系人只能填写一人，且应当