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经营兽药申请表
申请单位（盖章）： 申请日期： 年 月 日
企业名称 地 址 开业时间 仓库地址 经济性质 年平均销售额（万元） 经营范围 主管 兼营 生产经营方式 职工总数 技术人员 管理人员 药工人员 普通人员 其它人员 合计 企业负责人 姓名 性别 年龄 文化程度 现任职务 技术职称 何年毕业于何学校 质量负责人
质量管理机构负责人 其它人员 房屋面积
（平方） 经营场所面积（平方米） 仓库面积（平方米） 其它用房（平方米） 原经营品种 原料 制剂 核准经营
的品种 原料 制剂 主要设备 企业负责人声明：本企业所填写资料属实并已筹建完成，现申请予以验收。 企业负责人签名 联系电话 固话 业务联系人 联系电话 固话
区水务和农业局畜牧兽医科审核意见
年 月 日（盖章） 区水务和农业局审批意见
年 月 日（盖章） 证号
备注 发证日期
有效期 领证人
签收
领证日期
说明：本表一式三份。
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