帕金森非运动障碍方案.ppt

陈红兵 2015年7月16日 帕金森非运动障碍 作为典型的运动障碍性疾病，帕金森病（Parkinson‘S disease，PD）主要以经典的四大运动症状（震颤、肌强直、动作迟缓及姿势平衡障碍）为主要表现。然而不可忽视的是，除运动症状之外，绝大多数患者在病程中会出现感觉症状、睡眠障碍、自主神经功能紊乱、神经精神症状及行为障碍等在内的症侯群，即非运动症状。 早在 200 年前，英国医师詹姆士·帕金森在其描述 PD 的第 1 篇文献中即有对患者出现便秘、疼痛等非运动症状的记载，然而时至今日，相对于运动症状，临床医师对 PD 的非运动症状识别率及知晓率仍处于低水平，非运动症状现已成为影响患者生活质量、导致患者残疾及寿命缩短的重要因素。因此，我们在积极处理运动症状的同时，如何早期识别、有效处理非运动症状，既成为当前 PD 诊治工作中的另一个重点和难点问题，它直接影响着 PD 患者总体治疗效果的好坏，也间接地反映出各级医师临床诊疗水平的高低。 先前调查显示，有近 50％的神经科医生在日常门诊工作中未能及时识别 PD 患者存在的焦虑、抑郁、疲劳和睡眠障碍等非运动症状。肢体疼痛、嗅觉减退、焦虑抑郁等非运动症状与 PD 的相关性，也容易被患者忽视，从而导致就诊延迟、耽误治疗；中晚期 PD 患者可能出现的痴呆、视幻觉和冲动控制障碍等非运动症状，也不易被家属及照料者所觉察，一定程度上造成患者生活质量下降、残疾及寿命缩短。 关注运动前期非运动症状，及早识别高危人群： 运动前期非运动症状的流行病学依据：基于人群的檀香山一亚洲老龄化研究（Honolulu-AsiaAgingStudy）结果提示嗅觉减退、便秘、反应时间延长、白天过度嗜睡及执行功能受损能预测将来发生 PD 的可能性悼；一些队列研究及横断面观察研究也提示焦虑、抑郁及快速眼球运动睡眠行为障碍（RBD）也可能是 PD 运动前期的标志物。 考虑到单个非运动症状在老年人中也较普遍，联合多种指标有助于提高预测 PD 发生的特异性。无论是针对社区人群的 PARS 研究（北美）、PRIPS 研究及 TREND 研究（欧洲），还是针对有 LRRK2 基因突变但尚无运动症状个体的 ASAP 研究（欧洲），将嗅觉减退、抑郁、RBD 及便秘等非运动症状作为初筛因素，进一步行结构神经影像（经颅超声）和功能神经影像（多巴胺转运体显像）检查可提高易患人群的识别率及明确诊断，两者结合不仅有助于简化社区及门诊中老年人中 PD 高危人群的识别流程，而且还可能为我们评价包括神经保护在内的各种干预方法的临床疗效提供客观指标。 重视运动期非运动症状，改善患者生活质量 一些中晚期患者在“关”期容易出现的焦虑、出汗、思维迟缓、疲劳及安静的坐不能等非运动波动症状，对多巴胺能药物治疗同样反应良好，提示其可能与多巴胺能系统对其他非多巴胺能系统（去甲肾上腺素能、5. 羟色胺能）的间接调节作用有关；继发性非运动症状常由抗 PD 相关药物的不良反应所引起，如冲动控制障碍等。 运动期非运动症状的处理原则：在 PD 确诊后的诊疗过程中，抑郁、幻觉及睡眠障碍等非运动症状，往往随疾病的进展而加重，现已成为影响患者生活质量的重要因素。同运动症状的治疗类似，非运动症状的治疗以药物治疗为主，同时辅以必要的心理、康复甚至脑深部电刺激治疗。其药物治疗原则包括： （1）辩证处理，调整用药。针对患者出现的非运动症状，首先要区分其与运动症状的关联程度及与已有抗 PD 药物的关系，如某些患者的精神症状在停用相关的抗 PD 药物（金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、苯海索等）后即可得到缓解，如果停用上述药物后仍无法缓解则需要予以抗精神病药物治疗。  （2）权衡利弊，对症加减。指的是当适量控制运动症状的抗 PD 药物诱发或加重非运动症状时，如何处理常令临床医生迸退维谷，此时应于两者之间找到一个“最大公约数”。比如，有些老年患者在多巴胺受体激动剂吡贝地尔有效控制震颤的同时，存在严重的体位性低血压。若减少剂量或停药则可导致震颤症状加重。此时应最小剂量达到最佳效果，通过增加水盐摄入量及物理疗法解决，必要时予以增加外周血管阻力药物米多君。  （3）早期服药，改善症状。对 PD 诊断成立之后出现的非运动症状，经辩证分析确定需要处理时，相应治疗则宜早不宜晚。  总结与展望 作为 PD 的重要组成部分，原先易被忽视的非运动症状在近 lO 年来的临床与科研工作中备受重视。识别运动前期出现的嗅觉障碍、RBD、便秘、抑郁等非运动症状，为高危人群的筛查及疾病的早期诊断提供了重要线索；对 PD 诊断成立之后可能出现的体位性低血压、认知障碍和精神症状等菲运动症状的及早识别和处理，将