2013餐饮服务许可证延续申请书.docVIP

《餐饮服务许可证》延续申请书申 请 人：申请日期：宣城市食品药品监督管理局制填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 地址 经济性质 个体 固定资产(万元) 万元 电话 传真 无 邮箱 无 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 无 负责人 负责人手机 无 业主 业主手机 无 委托代理人 无 委托代理人手机 无 职工人数 人 应体检人数 人 就餐座位数 座 加工经营场所面积 平方米 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆； □小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； 中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他：申报资料 1、原《餐饮服务许可证》复印件； 2、原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料； 3、其他资料：序号 名称 数量 位置 备注 无变化食品安全设施变化情况： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：2011年 月 日从业人员花名册 填报单位： 说明：“岗位”一栏需写明在岗情况，如企业负责人，专（兼）职食品安全人员，厨师（长）或服务员等；“备注”一栏写明本单位需要说明的其他情况。 序号 姓名 性别 年龄（岁） 岗位 健康状况 备注 1健康 2健康 345678910111213141516