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第四章　医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 评 审 标 准 评价要点 责任部门 协助部门 工作组 4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 质控办 医务科 护理部 临床组 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】符合“C”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】符合“B”，并 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【C】 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全管理制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。二、医疗质量管理与持续改进 评 审 标 准 评价要点 责任部门 协助部门 工作组 4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 质控办 医务科 护理部 病管办 院感办 药剂科 临床组 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 【C】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】符合“C”，并 1.落实医疗质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 【C】 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。 3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。 质控办 医务科 护理部 病管办 院感办 药剂科 临床组 4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【B】符合“C”，并 1.能够覆盖本院医疗全过程。 2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合“B”，并 对制度能够定期修订和及时更新。4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【C】 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 【C】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并 对规范