肥城二院创平安医院自查评分表 2.docVIP

句容市妇幼保健院平安医院创建 自查评分表 　 一、医院管理（100分） 　 督查指标 分值 督查内容 督查方法 评分标准 扣? 分 1.组织领导（25分） 4 1.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的创建领导小组 查看相关文件 院长不是第一责任人扣2分； 未成立领导小组/工作专班扣2分 6 2.制定一个工作计划，定期进行自查 查看相关文件 未制定计划扣2分；无自查记录扣2分 2 3.召开动员会，传达会议精神 查看会议记录 无会议记录扣2分 4 4.每季度开展开展一次平安医院创建工作会议，制定整改措施 查看会议记录 无记录扣1分； 2.宣传教育（15分） 3 1.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训 查看培训计划及培训记录，培训率≥95% 无培训计划扣1分； 无培训记录扣1分； 培训率不达标扣扣1分 3.依法执业（35分） 8 1.医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登记内容相同 查看《医疗机构执业许可证》正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况 1项与实际不符扣2分 办公室 ? 4 4.严格执行《医疗广告管理办法》，不发布违规医疗广告 发布虚假医疗广告扣2分；发布无批准文号广告扣 2分 6 5.每年组织医务人员开展《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规的培训 查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医生/护士各1人（共6人），了解卫生法律、法规的掌握情况 无培训计划扣1分，无培训记录扣1分，无考核记录扣1分，1人回答不完整扣0.5分 医务部 4.医疗服务（25分） 4 1.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣传，且流程合理、便捷、连贯 现场查看 流程未公开扣2分；现场秩序不顺畅扣2分 门诊部 3 4.医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象 现场查看和访视3名患者 1人不满意扣1分 4 5.采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检查结束到出报告不超过30分钟） 现场访视4名患者 1人不符合要求扣1分 2 6.科室标识规范、清楚、醒目 查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整 重要部门无标识扣1分； 标识指引不正确扣1分 门诊部 6 7.提供保护患者私密性的良好就医环境 查看门诊设立独立诊室；放射科提供放射防护设备；超声、心电检查提供保护患者隐私设施 1项不符扣2分 ? 　 二、医疗管理（530分） 　 （一）医疗质量管理（260分） 督查指标 分值 督查内容 督查方法 评分标准 扣? 分 1.医疗质量管理体系（28分） 5 1.建立院、科二级质控体系，各级质控职责明确，并实施运行良好 查看文件和质控记录 质控体系不完整不得分；质控体系未运行扣3分；无定期质控记录扣2分 医务部 5 2.医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效实施、定期检查运行情况 随机查看3个科室的诊疗常规 1个科室文件不完整扣1分 5 3.建立医疗质量安全评价体系，制定检查标准、考核方案及奖惩措施，并实施运行良好 查看文件 无工作制度、计划扣2分，工作制度不完善扣1分，无标准扣2分 5 4.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室质量安全进行总结分析 查看5个科室季度总结 1个科室缺资料扣1分 8 5.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理委员会，病历质量管理委员会定期检查总结分析医院医疗质量运行状况 查看文件 缺1个委员会相关资料扣2分 2.医疗核心制度（20分） 20 建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等的落实情况 查看制度和职责； 无规章制度扣2分；无岗位职责扣2分 办公室 抽查4个住院病区：交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录 1个病区1项制度落实不全扣1分 抽查4个住院病区各3份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况 1份病历四项制度落实不全扣1分 3.医务人员“三基三严”培训（12分） 4 1.制定“三基三严”培训考核制度，并按计划实施 查看制度、培训计划及培训记录 无制度扣2分；无计划扣1分；无培训记录扣1分 医务部 8 2.考核医务人员的“三基三严”理论操作 抽考手术科室、非手术