不在者投票宣誓書（兼請求書）.docVIP

上富良野町選挙管理委員会委員長　様 宣誓書（兼不在者投票請求書） 　私は、平成28年７月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。（また、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。） 次の１～５のいずれかの該当番号に○をしてください。 また、該当項目に?(チェック)してください。 平成28年　　月　　日 仕事の関係など １ 　　□仕事　　　　□学業 　　□地域行事の役員　　　　　　　　　　に従事 　　□本人又は親族の冠婚葬祭　　　□その他（　　　　　　　　　　） 私用の場合 ２ １以外の用事又は事故のため 　　□本市町村以外　　　　　　　　　　　　　　 に外出?旅行?滞在 　　□本市町村内（　　　　　　　　　　　） 病気など ３ 　　□疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 　　□監獄等に収容 ４ 交通至難の島など（　　　　　　　　　）に居住?滞在 ５ 住所移転のため、本市町村以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 氏　名 ふ　り　が　な 男 ? 女 生年月日 明?大 昭?平 年　　 月　　 日 現　　住　　所 上富良野町 町　　丁目　　番　　号 線　北　　　号 選挙人名簿に記載されている住所 ※現住所と異なる場合のみ記載すること 上富良野町 　　　町　　　丁目　　　番　　　号 　　　　　　線　北　　　号 ↓他の市区町村で投票される方は、投票用紙等の送付を受けたい住所を記入してください。 （〒　　　　－　　　　　）　　　　　　　　　※できるだけ詳しく記入してください。 都 道 市 　　 区 府 県 郡 　町 村 方 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　℡　　　　－　　　　－　　　　 下記には記入しないでください。 受　付　番　号 投票区 頁数?番号 性別 事　由 交　付 交　付 年月日 投　票 投　票 年月日 選挙区 頁数 男 ? 女 直?郵 ? 直?郵 ? 比例 代表 番号 直?郵 ? 直?郵 ? 　　　　　　選挙管理委員会委員長　様 宣誓書（兼不在者投票請求書） 　私は、平成28年７月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。（また、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。） 次の１～５のいずれかの該当番号に○をしてください。 また、該当項目に?(チェック)してください。 平成28年　　月　　日 仕事の関係など １ 　　□仕事　　　　□学業 　　□地域行事の役員　　　　　　　　　　に従事 　　□本人又は親族の冠婚葬祭　　　□その他（　　　　　　　　　　） 私用の場合 ２ １以外の用事又は事故のため 　　□本市町村以外　　　　　　　　　　　　　　に外出?旅行?滞在 　　□本市町村内（　　　　　　　　　　　） 病気など ３ 　　□疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 　　□監獄等に収容 ４ 交通至難の島など（　　　　　　　　　）に居住?滞在 ５ 住所移転のため、本市町村以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 氏　名 ふ　り　が　な 男 ? 女 生年月日 明?大 昭?平 年　　 月　　 日 現　　住　　所 選挙人名簿に記載されている住所 ※現住所と異なる場合のみ記載すること ↓他の市区町村で投票される方は、投票用紙等の送付を受けたい住所を記入してください。 （〒　　　　－　　　　　）　　　　　　　　　※できるだけ詳しく記入してください。 都 道 市 　　 区 府 県 郡 　町 村 方 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　℡　　　　－　　　　－　　　　 下記には記入しないでください。 受　付　番　号 投票区 頁数?番号 性別 事　由 交　付 交　付 年月日 投　票 投　票 年月日 選挙区 頁数 男 ? 女 直?郵 ? 直?郵 ? 比例 代表 番号 直?郵 ? 直?郵 ? 上富良野町選挙管理委員会委員長　様 記載例　　　　宣誓書（兼 不在者投票請求書） 　私は、平成28年７月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。（また、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。） 次の１～５のいずれかの該当番号に○をしてください。 また、該当項目に?(チェック)してください。 平成28年□□月□□日 仕事の関係など 　　?仕事　　　□学業 　　□地域行事の役員