室性心律失常的药物治疗 朱俊教授 070310 更新.ppt

室性心律失常的现代治疗策略 曲秀芬 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为 心源性猝死 心源性猝死的发病率： 300,000－350,000 /年，冠心病死亡率下降≠猝死绝对数字降低 时间依从性的危险 临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后6－18个月 年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测 危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP 高血压：LVH、LBBB 吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式 流行病学 没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性 静态的PVC＜运动实验PVC 年龄小于30岁＜年龄大于30岁 有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现PVC与 NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标 ACS时的室速与室颤 心梗24－48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVC和NSVT 室速分类 根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速 室扑 室颤 根据心脏疾病来分类 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 包括的主要内容 ——流行病学 ——发生机制和基础疾病 ——临床表现 ——一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症 ——室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗 ——急性心律失常的处理 指南的内容 包括的主要内容（续） ——与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 ——室性心律失常与心肌病 ——心衰 ——遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada ——心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 ——特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有ICD，药物所致 室性心律失常的治疗 药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置 消融 外科和血管重建治疗 一般处理原则： ——心律失常病因和机制的理解 ——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 ——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 药物治疗 抗心律失常药 ——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 ——除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 ——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 ——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 药物治疗 其他药物 ——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 ——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 ——促心律失常作用更常见于过量