光明中医医院病历书写培训.pptVIP

病历书写基本规范培训 浦东新区光明中医医院医务科 三、病历书写的基本要求 （一）内容要真实,书写要及时内容的真实来源于:认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查;客观而真实的记录;正确而科学的判断分析。（二）格式要规范,项目要完整1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求；2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“ － ”。3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。4.检查单按日期分类贴好。（三）描述要准确、精练,用词要恰当1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚;2.使用通用的医学词汇和术语，避免用方言、土语;3.语句精炼、准确、通顺。4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。即：文笔精炼，术语准确 （四）字迹要工整，签名要清晰 1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。 2.简化字——国家规定外文缩写——世界惯例错别字杜绝 3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。 （五）审阅要严格，修改要规范 1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72ｈ内完成。签名方式:高全/李红2.错字处理正确。禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴重写： 每页修改3～5处或一处修改过多时。 （六）增强法律意识，尊重患者权利病例中应体现患者的知情权和选择权。 四、病历种类 包括: 住院期间病历 门诊病历 特殊情况下的主诉 1.患者如无症状，可用：健康体检发现右上肺肿块3天。健康体检发现血压高1年。 2.病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） 3.癌症入院化疗（目的明确） 现病史举例： 　　患者易××，女，56岁，已婚。主诉：发作性喘憋45年，伴咳嗽咳痰10年，再发七天。45年前患者于受凉后出现喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，按“支气管哮喘并感染”治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.5～39℃，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。 项目内容 一般资料、主诉、现病史同入院病历。 既 往 史简单扼要,略去”系统回顾”。 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史 体格检查简明记录,写成一段。 专科检查另写一段。 实验室及其他检查 免去病历摘要 诊断以及签名 记录要求： 内容要真实 记录要及时 要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯 一般病程记录规定： 时 间新入院或术后患者连续记录3天危重患者——随时记录普通患者——每3天记录1次慢性、病情稳定——每周不少1次 人 员住院医师书写；实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。 （一）首次病程记录 1. 入院8h内完成(注明书写时间) 2. 摘要记述一般资料姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等。 3. 提出初步诊断诊断依据：重点突出、简明扼要诊治计划 （二）上级医师查房记录重要性：属病程记录的重要内容；反应医院的医疗水平：三级查房记录（主任、主治、住院医师）：卫生部规定。 内容：上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；当前治疗措施疗效的分析；下一步诊疗意见。 （三）疑难病历讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召 集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等。 （四）交接班记录交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之 际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗 情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班 记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接 班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交