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交通建设工程安全监督申请书 岳阳市交通质量和安全监督管理局： 岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目已具备开工条件，按照《湖南省交通建设工程施工安全监督申报程序》的要求，申请办理工程施工安全监督手续。 联 系 人：联系电话：传 真：电子邮件：单位地址：平江县龙门镇人民政府邮政编码：414500附申报表 申请单位： （公章）2011 12月 10日 注：本申请书由建设单位填写 附件5：交通建设工程项目建设、勘察设计、 监理、试验检测单位安全责任人汇总表 项目名称：岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目编号： 工程规模 全长126.12m，桥梁宽6.5+2×0.5m（防撞栏杆）荷载等级公路二级标准，设计洪水频率1/100 批准概算 万元 批准文号 岳交 基建字[2011]153 建设单位 (项目法人) 平江县龙门镇人民政府 单位责任人项目责任人 勘察单位 承揽的内 容及范围 本项目 勘察工作 单位责任人项目责任人 设计单位 承揽的内 容及范围 本项目 设计工作 单位责任人项目责任人 监理单位 承揽的内 容及范围 本项目 监理工作 单位责任人项目责任人 试验检测 单位 承揽的内 容及范围 本项目试 验检测工作 单位责任人项目责任人 填报单位: 平江县龙门镇人民政府填报人:日期：2011年12月10日 注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。 附件6：交通建设工程项目施工单位 （施工总承包）安全责任人汇总表 项目名称：岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目编号： 合同段 单位名称 资质 施工内容 合同价 （万元） 单位责任人 项目责任人 龙坪 大桥 湖南路港建设有限公司 贰级 本项目工程 313.2779 王根文 戴春恩填报单位: 平江县龙门镇人民政府填报人:日期：2011年12月10日 注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。 附件7：交通建设工程项目安全责任承诺书 单位名称：湖南路港建设有限公司工作性质：施工单位 工程项目名称 岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目 合同段 龙坪 大桥 建设规模 （承揽内容） 本项目施工 合同价 （万元） 313.2779 单位责任人 王根文 项目责任人 戴春恩 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 严格执行《湖南省省交通建设工程安全责任制度》，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）姓名：（签字） 联系电话：日期：年月 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 严格执行《湖南省省交通建设工程安全责任制度》，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）姓名：（签字） 联系电话：日期：年 月 日 注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 附件7：交通建设工程项目安全责任承诺书 单位名称：工作性质：勘察、设计 工程项目名称 岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目 合同段 龙坪 大桥 建设规模 （承揽内容） 本项目勘察、设计 合同价 （万元） 单位责任人 项目责任人 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 严格执行《湖南省省交通建设工程安全责任制度》，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）姓名：（签字） 联系电话：日期：年 月 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 严格执行《湖南省省交通建设工程安全责任制度》，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）姓名：（签字） 联系电话：日期：年 月 日 注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 附件7：交通建设工程项目安全责任承诺书 单位名称：工作性质：监理 工程项目名称 岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目 合同段 龙坪 大桥 建设规模 （承揽内容） 本项目工程监理 合同价 （万元） 单位责任人 项目责任人 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 严格执行《湖南省省交通建设工程安全责任制度》，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）姓名：（签字）