药历-化脓性扁桃体炎.docVIP

呼吸科药历 建立日期： 2015 年 06月 22日 建立人： 姓名 性别 男 年龄（岁） 34 住院号 住院时间： 2015 年 06月22 日 出院时间 2015年06月25日 籍贯：四川 民族：汉 工作单位：无 联系方式 身高(cm) 170cm 体重(kg) 73kg 血压mmHg 110/70mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 不吸烟、偶饮酒。 既往病史： 既往体健，10+年过敏性鼻炎病史（油烟刺激出现流涕、鼻塞症状），否认糖尿病、高血压病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认出血、输血史，预防接种史不详，余系统回顾未见明显异常。 既往用药史： 头孢呋辛、头孢米诺 家族史： 无家族遗传病史。 过敏史： 否认药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 发热原因待查 ： 1.化脓性扁桃体炎？ 2.败血症？ 3.伤寒、副伤寒？ 出院诊断： 1.化脓性扁桃体炎； 2.脂肪肝； 3.胆囊息肉样变。 临床诊断要点： 1.入院前3天，患者受凉后出现发热，最高温度39.1℃，伴有咽干、咽痛、鼻塞，发热伴全身酸痛乏力、纳差，无流涕、无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、黑蒙、意识障碍，无胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节疼痛等症状。遂至当地医院就诊给予“头孢呋辛、头孢米诺”抗感染治疗，体温未见明显下降，遂来我院就诊。 2.辅助检查：白细胞数：6.42×10^9/L，中性粒细胞比率：68.50%，胸片、尿常规未见明显异常。 治疗原则： 1.呼吸内科护理常规：一级护理。 2.完善辅助检查（血糖糖、血培养、肾功能、电解质，完善心电图、血沉、降钙素、呼吸道病原体检测、心脏彩超、腹部彩超等检查）。 3.治疗方面：予阿奇霉素抗感染，维生素C补液等治疗。密切观察患者病情变化，根据检查结果及患者病情进一步调整治疗方案。 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 乳糖酸阿奇霉素 0.5g ivgtt qd 2015.06.22－2015.06.23 抗感染 头孢硫脒 2g ivgtt bid 2015.06.23－2015.06.25 抗感染 药 物 治 疗 日 志 2015-06-22 1.首次病程记 患者中年男性，发热3天。 主诉：院前3天，患者受凉后出现发热，最高温度39.1℃，伴有咽干、咽痛、鼻塞，发热伴全身酸痛乏力、纳差，无流涕、无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、黑蒙、意识障碍，无胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节疼痛等症状。遂至当地医院就诊给予“头孢呋辛、头孢米诺”抗感染治疗，体温未见明显下降，遂来我院就诊。 入院检查： 白细胞数：6.42×10^9/L，中性粒细胞比率：68.50%，胸片、尿常规未见明显异常。 入院查体： T .39.1℃ P. 100次/分 R. 24次/分 B.P. 110/70mmHg。神志清醒，急性面容，口腔黏膜正常，无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体肿大，可见脓点，悬雍垂居中。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心腹未见异常。 2.入院治疗： 类型 医嘱内容 用 法 用 量 作用 护理 内科护理常规 一级护理 膳食 普通饮食 处置 吸氧 药疗 乳糖酸阿奇霉素 0.5g ivgtt qd 抗感染 3.用药分析： 急性化脓性扁桃体炎是一种极常见的咽部疾病，多见于10-30岁的青少年。春、秋两季气温变化时最多见。化脓性扁桃体炎病原体多数为乙型溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。近年来，还发现有厌氧菌感染病例。腺病毒也可引起此病，细菌和病毒混合感染也不少见。往往起病急，咽痛明显，伴有高热（体温可达39℃以上），查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有脓性分泌物。该患者症状、实验室检查支持“急性化脓性扁桃体炎”的诊断。在完善检查的同时首先经验性抗感染治疗，抗菌药物选择为“阿奇霉素”。 阿奇霉素是新一代大环内酯类广谱抗生素，适用于敏感菌所致的呼吸道、皮肤软组织感染和衣原体所致的传播性疾病。阿奇霉素与红霉素在抗菌机理上具有共同性，均通过与细菌细胞中核糖体50S亚基结合，阻碍细菌转肽过程，抑制依赖于RNA的蛋白质的合成而达到抗菌作用。但由于结构的改变，阿奇霉素比红霉素具有更广泛的抗菌谱，能抑制多种革兰阳性球菌、支原体、衣原体及嗜肺军团菌，尤其是对一些重要的革兰阴性杆菌如流感嗜血杆菌等具有良好的抗菌活性，其对流感噬血杆菌的作用强度比红霉素及罗红霉素高4-8倍，对流感