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β-阻滞剂是冠心病患者高血压治疗的基石——2015年AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗科学声明的评价和推荐广西柳州市人民医院 作者：胡世红　最近，AHA/ACC/ASH 更新了 2007年版“缺血性心脏病预防和管理中高血压的治疗科学声明”。由于AHA/ACC/ASH关于一级预防中高血压的治疗指南正在制定中，该声明关注的是高血压的流行病学及其在二级预防特别是在冠心病（CAD）情况下的治疗。本文重点引述科学声明对β-阻滞剂的评价和应用推荐。声明指出，血压增高的形式因年龄不同而不同，年轻人主要以舒张期血压增高为主，老年人多为收缩期血压增高（单纯收缩期高血压）。随着年龄而改变的收缩压和舒张压是一项重要的风险指标。50 岁以前，舒张压增高是CAD的危险因素；60 岁以后，收缩压则显得更为重要。值得注意的是，大于 60 岁的人群，舒张压的降低和脉压增大则成了CAD强有力的预测指标。一项纳入 61 项研究 100 万人群的荟萃分析指出，所有年龄阶段的血压变化范围从115/75mmHg到185/115mmHg 均与致死性CAD风险相关。收缩压每增加 20mmHg（或舒张压增加10mmHg），致死性冠脉事件风险增加一倍。流行病学也表明血压增高与卒中密切相关，并且这种关系是呈线性的。上个世纪后半叶和本世纪初，脑卒中死亡率的显著下降与降压治疗是密不可分的。不良预后的绝对风险随年龄增长而增加。就收缩压而言，80-89 岁人群的CAD的死亡率是 40-49 岁人群的16倍。流行病学资料表明，较低的血压可带来较低的心血管疾病风险，意味着未来冠脉事件的预防可以通过降压实现。过去 50 年的经验表明，有效的降压策略可以带来CAD风险的大幅下降。随机试验数据表明，高血压病人血压的下降可使心血管风险显著降低。例如，中年人的常规收缩压下降 10mmHg（或舒张压下降5mmHg）可减少 50％-60％ 的脑卒中死亡率以及 40％-50％ 的CAD或其他血管病因的死亡率，而这种获益在老年人中仅略小。1.β-阻滞剂治疗稳定性CAD患者的高血压声明指出，慢性稳定性CAD和慢性稳定性心绞痛患者的管理，是为了预防死亡、心梗和卒中；降低心肌缺血的频率和持续时间以及缓解症状。生活方式改变和采用心脏健康的方法是至关重要的，平时注意饮食、钠摄入量、适度饮酒、经常锻炼、减肥、戒烟、血糖控制、脂质管理和抗血小板治疗。对存在危险的患者，甲状腺功能减退和梗阻性睡眠呼吸暂停的识别和治疗也很重要。药物治疗是必不可少的。确诊的CAD并高血压患者，合理的血压目标值是140/90 mm Hg。有既往MI、卒中或TIA、或CAD等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）的CAD患者，更低的目标血压值(130/80 mm Hg)可能是合适的。β-阻滞剂构成了一类异质性的降压药，它们对阻力血管和心脏传导和收缩力有不同的作用。用β-阻滞剂治疗心绞痛、曾有心梗、和无论有无心衰症状、但有左心室功能不全的患者，仍然是治疗标准，除非有禁忌症。声明强调，β-受体阻滞剂是治疗CAD心绞痛患者首选的药物。它们主要通过负性肌力和负性频率作用缓解心肌缺血和心绞痛。心率降低可增加舒张期充盈时间从而增加冠脉灌注。β-受体阻滞剂还抑制肾小球旁器分泌肾素。没有内源性拟交感活性、有心脏保护作用的β1-受体阻滞剂最常用。其使用的相对禁忌症包括窦房结或房室结功能不全、低血压、失代偿性心衰和重度支气管痉挛性肺病，而轻度的支气管痉挛性疾病并不是绝对禁忌症。关于对没有强制性适应症的高血压患者，使用β-受体阻滞剂作为一线治疗是否适宜，存在相当大的争议；然而，其在心绞痛、既往心梗或心衰患者的使用，具有坚实的正面证据基础。对稳定性心绞痛患者，应当使用β-阻滞剂作为缓解症状的初始治疗。对有冠脉或其他血管疾病的所有患者，可以考虑用β-阻滞剂长期治疗。2.β-受体阻滞剂治疗急性冠脉综合征（ACS）患者的高血压声明指出，因为对ACS患者没有进行特定的降压试验，故用于ACS患者的降压药物，应当重点选择那些有明确循证证据、独立于降压、能降低ACS患者风险的药物。这些药物包括：β-阻滞剂、ACEI(或ARB)和对选择的患者用醛固酮受体拮抗剂，在启用没有明确循证证据的其他药物之前，通常要调整到充分的剂量。对ACS患者血压治疗目标尚未明确。目前指南推荐CAD血压目标 140/90 mm Hg，而对伴有糖尿病或慢性肾病的患者130/80 mm Hg，但与急性心梗高血压的管理相比，这一目标更多地用于二级预防。ACS时早期血压可能波动；因此，在血压作为特定目标之前，应当努力关注心绞痛的控制和临床稳定。其次，血压应缓慢降低，建议谨慎避免DBP降低到60mmHg，因为这可能降低冠脉灌注和加重心肌缺血。出院时的血压