个体诊所监督检查表(卫生执法文书三).docVIP

卫 生 行 政 执 法 文 书 诊所卫生监督检查记录 第 页 共 页 被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系电话： 检查机关：检查时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 检查地点： 出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现： 一、基本情况: (一)《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目： (二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名） （三）诊疗场所 使用面积： ㎡ 诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设： 中药柜设置是否规范： （四）有医疗设备 台： 上年度诊疗情况： 上年度诊疗病人 次/人，上年度业务收入： 元。 （五）目前开展的主