河北省医疗保险运行分析材料.doc

门诊医疗保险费用增长的因素及对策 河北省医疗保险管理中心 城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是构建社会主义和谐社会的重要内容，也是贯彻落实科学发展观的必然要求。河北省省直城镇职工基本医疗保险体制是1997年建立起来的。根据《河北省城镇职工基本医疗保险暂行办法》，为进一步减轻参保患者的个人医疗负担，尤其是长期患慢性病的参保职工的医疗负担，规定了对患有慢性病的参保人员按一定比例报销一定数额的医药费。 河北省省直各年度参保人员情况 分 类 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 77072 109564 128994 162073 182863 189610 其中 公务员补助 57709 60569 64847 66773 73938 76175 企业补充4% 4901 9157 12440 14948 13015 14548 企业补充10% （参照公务员补助） 　 　 　 　 1094 1147 参加慢性病险种 人员总数 62610 69726 77287 81721 88047 91870 慢性病人员总数 6322 9146 9902 8054 10007 11298 慢性病人员比例 (公务员补助、企业补充) 10.10% 13.12% 12.81% 9.86% 11.37% 12.30% 通过10年的运转，确实解决了患有慢性病参保人员的个人医疗负担，得到了广大参保职工的肯定。但也出现了一些问题，门诊慢性病报销金额占统筹基金支出的比例越来越高，急需严加管理，并引起我们足够的重视。 河北省省直各年度参保人员全年医保费用支出情况 分 类 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 (万元） 6148.85 10583.87 14670.38 18498.36 21656.16 27784.78 门诊慢性病费用总额 （万元） 389.15 920.76 1317.54 1644.23 2074.21 2691.69 慢性病人员报销比例 6.33% 8.70% 8.98% 8.89% 9.58% 9.69% 河北省省直各年度参保人员门诊医保费用支出情况 (公务员补助、企业补助) 分 类 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 572338 928666 1235054 1485079 1837805 2016497 门诊总费用（万元） 3038.53 5163.48 6576.28 7898.37 10483.71 12361.43 慢性病人员总数 6322 9146 9902 8054 10007 11298 慢性病现金报销 总金额（万元） 249.15 686.23 1003.88 1270.67 1606.11 2122.96 慢性病人员人均现金报销金额（元） 1929.90 3060.79 3697.53 4313.20 3915.43 4785.75 慢性病人员现金 报销比例 64.02% 74.53% 76.19% 77.28% 77.43% 78.87% 2001-2006年门诊慢性病费用总额与报销对比 2001-2006年门诊慢性病费用支出示意图 如果说由于人口结构、医疗技术进步等因素的改变所导致的医疗需求和费用的增长是合理的话，但在医疗领域中还存在一种非理性的医疗服务供给行为和消费行为。本文结合工作实际，进行简要的分析，并提出相关对策。 一、主要问题 从省直医疗保险基金管理情况看，门诊医疗费用方面主要存在以下几个方面的问题。 (一)违规诊疗。主要表现在不合理的诊疗和用药，医师在诊疗过程中，出于个人经济利益，迎合病人多取药的愿望，采取开具大剂量药品、分解处方、药品使用超过其说明书范围或有回扣的药品；不论能否混合使用，都逐一罗列；还有抗菌药物存在严重的滥用现象；治疗首选新药、贵重药和进口药；第三方付费制度又进一步诱发了医疗超前消费；擅自提高收费标准，分解收费，自定新诊疗项目收费标准和重复检查等；另外，“冒名顶替”诊疗现象也时有发生。 (二)违规售药。一些医保定点零售药店内设“医馆”代划医保卡，雇佣推销人员或医务人员，以“健康咨询”、“义诊”等名义非法从事