脑梗塞临床路径课题.doc

脑梗塞临床路径（肥西县人民医院） （2015年版） 一、脑梗死临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著， 人民卫生出版社)。 1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。 2.头颅CT 证实颅内无出血改变。 （三）选择治疗方案。 1.整体治疗: （1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症； （2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧； （3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎； （4）控制血压； （5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压； （6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温； （7）防治应激性溃疡； （8）早期康复治疗。 2.特殊治疗： （1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）； （2）抗凝治疗； （3）抗血小板治疗； （4）降纤治疗； （5）神经保护治疗； （6）中药治疗。 （四）临床路径标准住院日为8-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I63 脑梗死疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需的检查项目： ( 1 )血常规、尿液分析 ( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能； ( 3 )头颅CT、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。 （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。 2.降压药物：收缩压大于180mmHg 或舒张压大于110mmHg 时，可选用依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 3无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 4.溶栓治疗：尿激酶等。 5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。 6.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。 7.缓泻药。 8.防治应激性溃疡：泮托拉唑，奥美拉唑 9.纠正水、电解质紊乱药物。 10.中药治疗。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.监测神经系统定位体征。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 脑梗塞临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑梗塞 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日8-14天 时间 住院第1天（门诊或急诊室到病房） 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完善病历 □ 医患沟通，交待病情 □ 检测并管理血压（必要时降压） □ 控制体温，可予物理和药物降温 □ 防治感染、应激性溃疡等并发症 □ 合理选择治疗方案及应用各类 药物 主治医师查房，书写上级医 师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 继续防治并发症 □ 必要时多科会诊 □ 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级 医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱：必选项： □护理常规 ○内科护理常规 □ 护理级别 ○ 保留胃管 ○ 保留导尿 ○ 病重 ○ 病危 ○ 吸氧 ○ 鼻饲 ○降压药（酌情选择：）: ○苯磺酸氨氯地平 5mg qd ○非洛地平 5mg qd ○卡托普利 12.5mg bid ○赖诺普利 20mg qd ○缬沙坦 80mg qd ○氢氯噻嗪0mg qn ○低分子肝素抗凝 ○低分子肝素钙00 IU iH qd ○低分子肝素钙00 IU iH q12h □ 清除氧自由基治疗 NS100ml+依达拉奉30mg ivtt bid □ 神经保护治疗（酌情选择：） ○NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd ○NS250ml+奥拉西坦4.0 ivtt qd ○中药治疗(酌情选择一种)： ○NS250ml+银杏达莫30ml ivtt qd ○NS250ml+灯盏细辛40ml ivtt qd ○5%G