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山东玲珑英诚医院 ICU 医院感染管理质量检查标准（满分100分） 检查日期：检查者：总分： 项目及分值 检查标准与要求 检查方法 评分标准 得分 科室管理 （5分） 1.《医院感染管理记录本》逐月记录，有内涵及整改记录。 2.科室院感质量改进每月一次；科室医院感染发生情况总结分析每月一次；科室培训每月一次；监控小组会议每季度一次。 3.医院感染病例及时打印存档，无漏登、漏报。 1.现场查看 2.核对感染病例存档情况 1. 记录本内容一项不全扣1分，扣完为止 2. 感染病例存档不全扣1分，扣完为止。每发现一例院感漏报病例扣5分，依此累加 消毒灭菌效果监测 （5分） 1.消毒液配置合格，浓度符合要求。 2.及时、规范做好科室空气消毒效果监测，不合格者进行重新消毒监测。 1.现场询问配置方法并测试消毒液浓度 2.现场查看环境检测报告 1.配置方法不规范扣1分，浓度不符合要求扣2分，扣完为止 2.环境监测化验单保存不完善扣1-3分，扣完为止 手卫生 （10分） 1.洗手设施符合《医务人员手卫生规范》要求。 2.手卫生用品配备充足，现场检查结合领用量。包括手消毒剂效期管理、损坏更新、清洁用品（肥皂或洗手液）使用、干手用品使用等。 3.洗手依从性及正确率符合要求。 4.卫生手消毒菌落数≤10cfu/cm2; 1.现场查看手卫生设施及用品配置情况 2.现场跟踪检查医务人员手卫生依从性落实情况 1.一项不符合要求扣1分，扣完为止 2.一人未落实手卫生，扣1分，扣完为止 消毒隔离与无菌操作 （10分） 1.氧气湿化瓶每日更换，吸氧导管每周更换；湿化液应为无菌蒸馏水。 2.使用中的消毒液保持密闭，小瓶消毒液每三天更换一次，大瓶消毒液每周更换一次，开启时应注明开启日期及时间。棉棒开启方式符合要求，开启有效期24小时。 3.掌握常用消毒液的配置浓度和更换时间。 4.止血带一人一用一更换；体温表一人一用一消毒；血压计、听诊器每日消毒，遇污染随时消毒；输液盘保持清洁，每日消毒。可重复使用器械用后放入器械回收箱，加盖存放。 5.用后血袋放入血袋回收箱，加盖存放，用后交输血科规范处置。 6.医务人员严格执行无菌操作。 现场查看 一项不符合要求扣1分，扣完为止 项目及分值 检查标准与要求 检查方法 评分标准 得分 一次性使用无菌医疗用品管理 （5分） 1.一人一针一管执行率100%。现场查看和提问。 2.一次性医疗用品无失效、破损、漏气、污染。 3.严禁重复使用一次性医疗用品。 4.科室不得私自试用或购进一次性医疗用品及消毒药械。 现场查看 一项不符合要求扣1分 ，扣完为止 病房管理 （20分） 1.工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得进入；工作人员及患者分别按指定通道出入。 2.严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，接触病人前应洗手；对特殊感染或高度耐药感染的病人，严格消毒隔离措施。 3.传染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗、护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。 4.抹布一人一桌一巾一消毒，分区使用，分开洗涤，干燥备用。 5.拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。 6.传染病及多重耐药感染患者按消毒隔离原则，病历牌及床头悬挂隔离标记。 7.感染被服放入专用回收容器，禁止在病区清点污染被服。 8.房间湿式清扫，清洁刷一床一套，及时更换。 9.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应每季度清洗或消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。床单元消毒有记录。 10.甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。 11.微波炉保持清洁、每周至少消毒一次，有记录。 12.保持病历、电脑等常用办公用品及设施的清洁，每周至少消毒一次，有记录。 13.病区内禁止放置土培植物。 现场查看 1.一项不符合要求扣1-2分，扣完为止 项目及分值 检查标准与要求 检查方法 评分标准 得分 治疗室管理 （5分） 1.室内布局合理，标志清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。 2.无菌柜清洁，一次性无菌物品摆放有序，标志清楚，无过期物品，符合感染管理规范。 3.集中加药后，医疗垃圾及时转运至处置室。 现场查看 一项不符合要求扣1分，扣完为止 耐药菌管理 （10分） 加强抗菌药物的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测，并落实消毒隔离措施，标志清楚;落实《多重耐药菌感染的预防与控制措施》以及《多重耐药菌防控流程》。 现场查看 一项未落实扣2分，扣完为止 监测任务 （5分