2014护理质量与持续改进.docVIP

　　（十六）新生儿病室质量安全管理与持续改进方案 　　检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理； 　　考核方法改进措施： 　　（1）加强新生儿病房能力建设，按照新生儿病室的设置要求，建立了新生儿急症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等并严格管理。力争做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足工作需要。 　　（2）加强病房建设，达到每张床位占地面积不少于3m?，床间距不少于90cm，NICU每张床位占地面积不少于一般婴儿床位的2倍的标准。 　　检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全 　　考核方法：查阅质量管理制度及资料，了解措施落实情况。 　　改进措施： 　　（1）建立完整的医疗质量管理监测体系，定期检查考核，对医疗、护理、病历、院内感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施并备案。及时纠正疏漏，杜绝差错隐患，保障安全。 　　（2）制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣，医疗质量的检查考核的结果与专业组、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩。 　　（3）健全院内感染管理制度和传染病管理制度和疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 　　（4）加强安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保新生儿病人就医安全。 　　检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 　　考核方法：查看各项监测记录和预案。 　　改进措施： 　　（1）定期组织医护人员学习母婴同室和新生儿室医院感染监控制度与操作流程，掌握常见应急预案。 　　（2）严格执行消毒隔离制度，病房（室）入口处设置洗手设施，工作人员入室前严格洗手、消毒、更衣、换鞋。 　　（3）认真做好空气温湿度、工作台面、医护人员手、紫外线消毒、沐浴水温、奶具消毒监测记录。 　　（4）有专人负责，每月对空气、地面、医护人员手、各种器械、管道进行采样监测病原体，班班消毒并记录。 　　（5）新生儿包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；备皮刀专人专用，一用一消毒。 　　（十七）护理质量与安全管理和持续改进方案 　　护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。 　　检查标准1.? 护理理组织? ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 　　考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 　　改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。 　　检查标准2.? 护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 　　考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。 　　改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1, 重症监护病房护士与床位比至少达2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。 　　检查标准3.? 护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写