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阑尾切除术引起医疗纠纷法医学鉴定1例 【关键词】 阑尾炎；手术；医疗纠纷 【中图分类号】13919．4；r656．8 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(20xx)03—0167—02 案 例 某男，27岁。20xx年8月9日因腹痛在当地医院 就诊，以“急性阑尾炎”收入院。住院病历记录：患者因 “中上腹痛2天，全腹痛1天”入院。查体：t 38℃ ．r 20 次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，头 颈、心肺检查阴性，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹压 痛、反跳痛及肌紧张，以下腹明显，移动性浊音阳性，肠 鸣音3次份，腹穿抽出2ml脓性液体。辅助检查：血常 规wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔积液。入院 诊断：急性坏疽性阑尾炎穿孔，全腹膜炎。急诊行剖腹 探查术，术中发现：大网膜充血下移，肠管充血，中下腹 肠管浆膜面散在脓苔附着，腹腔内稀薄脓汁约500 ml， 阑尾盆位，长8 cm，中段坏疽、穿孔，内有一黄豆大小粪 石。手术中顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾， 根部贯穿缝扎，置腹腔引流条。术后诊断：坏疽性阑尾 炎，全腹膜炎。未见病理检验报告。 20xx年12月12日患者再次因腹痛入住同一医 院。病历记录：主诉“上腹剧痛伴呕吐、肛门停止排气1 天”。入院查体：t 37．2℃ ，p 82次份，r 32次份，bp 16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脱水貌，腹膨隆，可见 · 168 · 肠型及蠕动波，全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，叩诊呈浊 音，肠鸣音亢进，有金属声。腹部x 线片见多个液平 面。予“肠粘连松解术”，从原切口偏左进腹见原切口下 粘连肠管与腹壁有3针7号丝线，缝合肠管2／5部分， 分离后全肠管充血扩张，进腹后分离成角粘连l7处，回 盲部l0处，在回盲部左后见阑尾充血水肿，长3 cm，有 0．3 cm 直径粪石，切除阑尾，并照相。术后诊断：粘连 性肠梗阻，慢性阑尾炎急发。 20xx年9月19 13法医临床学检查，患者诉右下腹 疼痛，尤其坐久后加重。查体见中下腹正中线右侧3 cm处有一9 cm×0．8 cm纵行增生性手术切口瘢痕，上 段增生明显，腹平软，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛， 无反跳痛，肌卫(一)，移浊(一)，余无异常。 讨 论 在活体损伤鉴定中，临床病历资料是不可缺少的重 要内容。临床病历材料中的部分内容为诊治医师的主 观判断，带有一定的主观性。而发生医疗纠纷后，医患 双方争论的焦点也往往汇聚到医疗材料中主观性较强 的部分。因此，增强病历记录的客观性、真实性，在当前 医疗纠纷13益增多的状况下显得格外重要。为了保证 鉴定结果的客观、公正，法医工作者在引用这些书证时 需注意与客观的证据材料进行比对、分析，且有必要对 送检资料的可信度进行评估。 在由手术引发医疗纠纷的法医学鉴定中，医患双方 争论的焦点常常集中在发生的不良后果是由疾病本身 的并发症、后遗症引起，还是由手术操作不当引起。而 在大多数情况下，再次手术探查，明确事实真相并不现 实。此时由医方提供的临床资料尤其是手术记录常是 法医临床鉴定的主要依据。手术记录的专业性强，难以 核实其正确性、真实性。故在实际操作中，有相配套的 医疗程序进行佐证和充实，手术切除标本的病理学检验 就是最为可靠、有效的措施。本案例中患者的两次手术 记录相互矛盾，首次手术记录描述盆位阑尾中段穿孔坏 疽，顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，行根部贯 穿缝扎，却缺乏相应的手术切除标本的病理学检查证据 进行佐证。第二次手术中却再次在腹腔内发现阑尾，长 3 cm，予切除并进行照相记录(从照片上看阑尾盲端完 整，未见手术缝线，似全阑尾)。一般阑尾术式是在阑尾 根部结扎，然后在距阑尾根部约0．5 cm处切除，并将阑 尾残端包埋于盲肠内。术者在第一次手术记录中描述 已于根部切除阑尾，则不可能遗留长达3cm 的阑尾残 端，说明首次手术记录的准确性值得怀疑。此时较为符 合的情况是首次阑尾切除手术操作有误，残根保留过 法律与医学杂志20xx年第11卷(第3期) 长。阑尾切除术后残留过长继发慢性炎症发生率在0． 5％左右，在行麦氏切口(小切口)、阑尾位置较深、根部 与盲肠粘连紧密等情形下易于发生。_l 本例在做剖腹探 查切口情况下，仍然并发残留阑尾炎，或多或少证明首 次手术操作有失误。同时，两次手术记录对比，其自相 矛盾性让患方对首次病历的真实性提出怀疑，由于手术 操作的特殊性，整个操作过程完全由医生进行，患方不 可能全面地获得详尽信息，在此种情况下，举证责任应 由医方承担。而医方除了前后明显矛盾的二次手术记 录外，还缺乏病理检查等有效的证据为自己举证，不能 证明首次手术已经完全切除阑尾。另一方面，第一次手 术中确实存在操作不当，将肠管与腹壁缝合，二者同是