6三级医院评审院感部分细则.docxVIP

二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准?4．20．1??有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项4．20．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。（2.5分）【Ｃ】 1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。（0.25分）1.有医院感染管理科。 2.有医院感染管理专职人员和各临床医技科室医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。 3.医院感染管理科负责人为副高及以上专业技术职称。查文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。（0.25分）医院感染管理委员会每年至少召开2次会议,针对本机构的医院感染管理现状进行分析,针对问题提出改进建议督促解决落实。查医院感染管理科或各科室查文件和会议资料或会议简报，缺一项，扣0.25分。3．科室有专兼职的医院感染管理质量控制人员。（0.25分）1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。 2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。查医院感染管理科或各科室文件或现场查看考勤表，缺一项，扣