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三级医院评审路径 （五）护理质量管理与持续改进（100分） 1.护理管理组织 （15分） 编号 评审 要素 分值 检查资料 被检查 科室 实地查看 考核（询问）对象 扣分 标准 资料名称 资料内容 78 1.1 1.1.1 2 医院护理发展规划； 院务会记录 1.近三年医院加强护理工作和临床护士队伍建设的规划，规划要有发展目标和保证措施。 2.近两年医院院务会记录。要看每年研究护理工作的次数和内容；针对《护士条例》、《规划纲要》和国家的重点任务，医院在加强有关部门团结协作，经费投入，护士福利与同工同酬方面的具体措施，开展优质护理服务提出了哪些重要决策。 院办 无规划和记录不得分；其它一项做不到扣0.5分。 1.1.2 2 工作制度； 疾病护理常规； 护理服务规范； 护理技术操作规程 1.护理部至少要有的制度： 护理部工作制度、会议制度、医院护士上岗前教育制度、在岗护士规范化培训制度、护理质量管理制度、护理差错事故（不良事件）上报管理制度（压疮、导管滑脱）等。 2.科室至少要有的制度： 病人入院/出院工作管理制度、探视/陪伴制度、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度、查房制度、医嘱制度、分级护理制度、查对制度、值班/交接班制度、病房管理制度、病房药品管理制度、皮肤压力伤登记报告制度、导管（包括中心静脉插管、气管插管等）滑脱登记报告制