气管切开护理查房方案.ppt

pH：7.35～7.45 7.35：酸中毒，7.45：碱中毒 Pa02：80～100mmHg。 60mmHg提示I型呼吸衰竭。 轻度缺氧：60～80mmHg 中度缺氧：40～60mmHg PaCO2 ：35～45mmHg ↑通气不足：＞ 50mmHg提示Ⅱ型呼衰，＞80mmHg提示肺性脑病 ↓通气过度：发热、哮喘、癔症 血气分析 2 清理呼吸道无效：与痰多、粘稠有关 3 4 营养失调，低于机体需要：与长期低热、进食少、组织损伤、机体消耗大有关 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 护理诊断（2015年9月29日） 1 语言沟通障碍：与气管切开有关 6 潜在并发症：二重感染、DVT、脱管、 5 有误吸的危险 2 分泌物及时排出，气道通畅 3 4 满足所需热卡 皮肤完整 护理目标（2015年9月29日） 1 尽量减少语言沟通障碍，选择其他的有效沟通方式 6 不出现护理并发症 5 不发生误吸 保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度50％～60％； 1 2 3 护理措施 保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽; 做好基础护理。每2h翻身、叩背1次，保持床单元清洁，平整，防止 有褶皱易形成压疮； 吸痰护理。及时清除气管切开处的分泌物，吸痰时应遵循无菌原则 ，选择合适的吸痰管，将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm 处，松开反折部分控制负压，边吸边旋转式上提直至退出。吸痰时 间不超过15 s／次，总吸痰时间不超过3 min; 注意观察痰液的量及性质。如痰液量明显增加或痰变粘稠等，应考 虑感染加重的可能; 4 5 雾化吸入。（普米克+博利康尼+爱全乐/富露施交替使用）采用 氧气雾化吸入法，进行雾化吸入同时进行吸氧，对呼吸道刺激小。 雾化吸入湿润气道，同时叩打病人后背，然后吸痰,效果更好; 6 7 护理措施 密切观察病情变化 。严密观察患者的病情变化，监测生命体征， 尤其是患者的血压、呼吸、血氧饱和度、体温的变化。 妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用约束带。 8 严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染。加强手卫生。 9 10 11 口腔护理，2次/d.(口腔的细菌有机会被送到肺部，增加肺部感染的 风险）【1】 遵医嘱合理使用抗生素 加强营养，提高自身免疫力。鼻饲康全力营养液1000ml/d,定期遵 医嘱输注白蛋白。 严密观察口腔黏膜、粪便、尿液、痰液的性状，及时留取可疑标本 送检。 12 13 护理措施 【1】Osmon SB，Kollef MH．Prevention of pneumonia in the hospital Setting[J]．CLlN chest Med，2005．26(1)：135—142． 1.气切伤口护理。常规对切口进行消毒护理3次／d。切口局部应尽量保持干燥与清洁，换药时注意观察伤口有无出血、皮下血肿等。如发现纱布有痰液浸渍应立刻更换。室内的急救设备除氧气、吸引器之外还要配备定期消毒备用的气管切开包（或者静切包）以防患者脱管紧急时使用。 2.气道湿化。雾化吸入+环境湿化（空气湿化器） 3.严防气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班检查固定有无松动，固定松紧度以能穿过一指为宜。 1.翻身吸痰时暂停鼻饲泵 2.鼻饲前，确认胃管在位，通畅 3.鼻饲时，床头抬高30~45° 4.定期抽胃残留4h100ml暂停 5.遵医嘱使用胃肠动力药：美常安2#，复方谷氨酰胺肠溶胶囊2#，tid。 1.观察早期DVT症状。触摸足背动脉、皮肤温度，观察皮肤颜色、肿胀情况，有无异常，被动牵拉足趾是否疼痛，测量双下肢髌上、髌下及踝上10cm处的周径，如两侧周径差大于0.5cm，及时通知医生进行诊断。 2.保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉回流。 3.注意双下肢的保暖，以利于静脉回流。 4.被动运动：踝泵运动。 临床症状 不同症状的积分标准 皮温升高 1分 皮肤改变 1分 局部疼痛 1分 下肢肿胀 1分 浅静脉扩张 1分 下肢水肿 1分 D-二聚体阳性 3分 参照Wells筛查量表和Oudega初诊评分量表[1-2]，制定的临床积分标准，见表1。症状总积分≥1分，为极高危人群。 表1 症状积分量表评价标准 患者D-二聚体1.36 （mg/L） [1] Oudega R，Hoes A W ，Moons K G．The Wells rule does not adequately rule out deep venons thrombosis in primal3r eare patients[J]．Ann Intern Med，2005，143(2)：100-107． [2]vander Velde E F，Toll D B，Ten Cate—Hoek A J，et a1．Comparing Ihe diagnostic per