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β 受体阻滞剂在非心脏手术周手术期的应用 中日友好医院心内科 陈莉 ? 大家好！我今天讲的题目是 β 受体阻滞剂在非心脏手术围手术期的应用，主要是讲七个方面的内容。 首先第一个内容是对 β 受体阻滞剂做一个简单的概述。 β 受体阻滞剂从发明到使用至今已经有半个世纪的历史了。它在心血管治疗方面的影响很少有药物能够与之相比。自从1962年第一个 β 受体阻滞剂普萘洛尔，也就是心得安，发明以来，可以说是开辟了心血管治疗的新纪元。它的发明者James Black博士获得了诺贝尔的生理学奖。 大量的循证医学的证据使 β 受体阻滞剂已成为降低心血管疾病发病率和死亡率的一个主要治疗药物，同时它在外科围手术期也得到广泛应用。 β 受体阻滞剂它主治的是 β 肾上腺能的受体， β 肾上腺能受体有 β1 和 β2 两个亚型。这张表列出了 β 肾上腺能受体在体内组织器官的分布以及相应的生理作用。比如在心肌，就是 β1 和 β2 它都有，但是 β1 受体占优势，其主要的生理作用是使心肌收缩力加强，心律加快。而在支气管平滑肌是 β2 占优势，主要作用是使血管舒张。在肝脏是 β2 受体，主要是使糖原分解，在肾脏呢是 β1 受体占优势，其主要作用是会使肾素分泌。 这张图列出了10种 β 受体阻滞剂的不同的药理学特性。我们是从 β 选择性、脂溶性和内在拟交感性来讲的。我们临床上常用的有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔，阿替洛尔也是一个很常用的药。从图上我们可以看出，从表上我们可以看出，至于 β 选择性比索洛尔是最强的，卡维地洛它没有 β 选择性，它 β1 和 β2 它都有组织作用。脂溶性卡维地洛是最强的，其次是美托洛尔，然后是比索洛尔，而阿替洛尔它是一个水溶性的药物，它没有脂溶性。至于内在拟交感活性，除了醋丁洛尔有内在拟交感活性以外，其他的药物都没有内在拟交感活性。 不同的 β 受体阻滞剂它的 β1 受体结合强度也是不一样的，这个图列出了我们临床上常用的4种药物的那个 β 受体结合强度，这个图列出了我们临床上常用的4种药物的那个 β 选择性的。这个图列出了我们临床上常用的4种药物的 β 受体结合强度的比较。这个图比较了我们临床上常用的4种药物的 β1 受体结合强度，普萘洛尔是没有 β 选择性的，美托洛尔的 β2 和 β1 的选择性比例是1：20，阿替洛尔是1：35，比索洛尔是1：75。从这个图上可以看出来， β 选择性最强的是比索洛尔。 下面的这个图表列出了我们常用的四种药物药代动力学的一个比较，是一个药代动力学的比较。接下来的图表列出了四种药物的药代动力学的比较，比索洛尔的半衰期是最长的，大概是10 — 12个小时，可以持续22 — 24个小时，因此它需要是每天一次服药就可以。美托洛尔的半衰期是最短的，3 — 4个小时，持续作用时间是7 — 8个小时，因此他需要每天2 — 3次的服药。阿替洛尔和卡维地洛是介入比索洛尔和美托洛尔之间。 第二个内容是概述非心脏手术围手术期的心血管事件。据统计，全球大概每年有1亿成年人进行非心脏手术。我们指的围术期心血管事件，包括术前、树种、术后整个围手术期的心肌缺血、心肌更素、不稳定心绞痛、充血性心力衰竭、心律失常、严重低血压以及心源性死亡等各种心血管事件。 目前报道的非心脏手术围手术期的心血管事件发病率差别比较大。在并发有冠心病或者有冠心病风险的患者，围术期心肌缺血的发生率是在20% — 63%不等，围术期心肌梗死发生率在1.4% — 38%左右。 围术期心律失常的发生率是1% — 41%，术后30天的死亡率是3% — 6%。同时这部分患者他的平均住院时间也比没有冠心病或有冠心病风险的患者他要延长住院时间11天。 在围手术期会发生心血管事件，那是什么原因会导致这些心血管事件的发生呢？研究发现，交感活性亢进是心血管事件发生的重要因素。麻醉、手术创伤、疼痛出血可以导致应激反应，应激反应会使交感活性亢进，从而使儿茶酚胺的水平增加， β 受体激活，从而导致心律增加、心肌血流减少、心肌收缩增强、血压增加，从而使心肌的血供与氧耗失调，从而使心肌的血供与氧耗失调，最终导致各种心血管事件的发生。 所以我们就接下来讲 β 受体阻滞剂减少围手术期心脏事件的可能机制。首先它可以通过降低心率、血压、心肌收缩力，将心肌氧耗，延长舒张期、增加心肌灌注，改善心肌氧供需平衡失调。第二个它可以通，第二方面可以通过阻断肾上腺素能的刺激，降低心脏自律性，阻断折返环，提高缺血状态下的室颤阈值，从而发挥抗心律失常的作用。 第三方面， β 受体阻滞剂可以通过降低心率以间接降低心肌 “ 窃血 ” 与血小板的激活。其次它可以通过降低心输出量，影响冠状动脉血流的剪切力，从而提高冠状动脉粥样硬化斑块的稳定性。最后它可以通过抑制脂肪水解，促进心肌葡萄糖的利